全国政协委员孙洁：惠民保产品形态应更加多样化

全国政协委员 孙洁

　　“惠民保是老百姓认知和接受健康保险的一个重要渠道，如果其发展不可持续，可能会让老百姓对商业保险的信任度和接受度大打折扣。”全国政协委员，对外经济贸易大学保险学院教授、副院长孙洁对中国证券报记者表示，要让惠民保更可持续，惠民保的产品形态应当更加多样化，可以分层、分级、分类，以满足不同群体的需求。同时，实行按病组支付的产品形态，对重大疾病、罕见病进行再分组，优化支付方式。

　　改善参保人群结构

　　孙洁称，惠民保属于多层次医疗保障体系当中的一层，一定程度上起到衔接社会保险与商业保险的功能。不过，当前发展面临一些问题。参保方面，主要是参保率不足、参保人群结构不良；赔付方面，主要是赔付率不稳定、赔付不均、过度医疗等。

　　对此，孙洁建议，实行基于按疾病诊断相关分组（DRG）/病种分值（DIP）支付的惠民保产品形态。这样在产品设计阶段，可以决定哪些疾病需要纳入赔付范围，并自由调整各类疾病的赔付金额。该产品形态更贴近基本医保的管理模式，提升了医保局对惠民保的管理和指导空间。

　　孙洁认为，按病组赔付的产品形态有利于改善参保人群结构。产品可以对年轻群体关注度高的疾病提高赔付额度。“这样年轻人、健康群体能够实实在在看到身边存在赔付，提升产品的吸引力，提高健康群体留存率。”她对记者说。

　　提升理赔便利性

　　“惠民保的发展涉及多个部委，应明确参与各方的角色与责任。”从惠民保的整体发展来看，孙洁建议，发布支持与规范惠民保的中央层面政策文件。同时，通过部门联动加强对惠民保的支持。地方医保局应参与支持惠民保的健康可持续发展。确保惠民保产品与基本医保衔接。

　　在产品设计方面，孙洁建议，在参保人覆盖上，对既往症和老年人群可保可赔；在特药清单设计上，考虑当地需求、临床、药学、药物经济学等因素；确保特药清单与基本医保目录的更新同步调整，鼓励覆盖医保外的创新药品。

　　孙洁建议，提升理赔便利性。加强医保结算体系与惠民保理赔体系的对接，减少重复赔付。完善更为便民的理赔措施，包括“一站式理赔”、异地费用理赔结算等。

　　“应完善政府对惠民保生命周期全过程的支持与监管。”孙洁强调，在产品设计与开发阶段，应鼓励数据共享，在保障数据安全的基础上向保险公司共享部分医保数据，帮助保险企业做好产品精算和风险控制。

　　加强罕见病保障责任设计

　　除了关注惠民保持续健康运营以外，孙洁还将目光投向了罕见病多层次医疗保障体系建设。

　　孙洁建议，从罕见病用药的治疗价值、健康效益、独特性和社会需要等角度探讨并构建我国罕见病用药医保准入评价指标体系，包括适当提高年治疗费用阈值，科学纳入罕见病药品等。

　　支持普惠险等商业健康险发展，加强罕见病保障责任设计。她认为，普惠险的政府参与度将直接影响普惠险的参保率与可持续性。因此，应加强政府引导，包括审查、监督、支持、指导等，保障项目运营的稳定性。同时，将普惠险产品纳入有关罕见病的保障责任，适当放宽对既往症的限制，优化免责条款设置；提高医保目录外的罕见病药品费用保障水平。