规则反成无形枷锁
提到过度医疗，很多人都认为医生在其中获得了不菲的利益。
一位知情人士向记者透露：“以北京为例，一般三级医院的医生，比较厉害的每月开药回扣在五六万元左右。我在交流中了解到，有一家三甲医院，某医生开药回扣为每月10万。”
现实的确如此，每个医院都会有一些“有本事”的医生，而且他们可以做到“行为完全在规则范围之内”。
但有的时候，医生的选择也并非出于自愿。郑山海介绍：“现在医院都会要求有医药比例，也就是药品占总的医疗金额之比。北京的三级医院虽然没有硬性规定，但一般要求医药比在50%以下，即药品价格不超过总金额的一半。”
这条无形的枷锁迫使医生改变行医规则。例如普通感冒，如果开10块钱的药就能治好，但在这个病人身上，药价就占到了总医疗金额的100%。为了达到“50%以下”这条红线，很多医生不得不多开出30块钱的检查费，使药费比例降为25%。
由于医保对支付总额并没太多限制，只是卡着药费的比例，所以很多医生都会用“凑数”的方式来满足要求。
一个“笑中带泪”的例子是：一些医院的重症监护室(ICU)要求病人每天都要抽血做化验，一个星期的抽血量相当于献了一次血，本来就身患重病的病人甚至因此得了贫血症。而这种化验并不是必需的，医院只是为了达到所谓的医药比。
对于医生的大处方，医保部门也有控制支付的手段。一个常用做法是限制药品的用途，规定某类药只能用于治疗某种疾病，并直接嵌入到医院的软件平台中去。例如治疗一个感冒病人，医生无法在软件系统中开出心脑血管用药。
但这一约束同样能够被轻松化解。上述知情人士表示：“我曾见过一个病例，上面罗列了10种疾病。我们一眼就能看出来，这是为了多开药。”
普通感冒患者的症状为“上呼吸道感染”，但如果多列上“支气管炎”，医生就能多开出很多种药。有的病人表现症状为“心肌缺血”，医生只要诊断为“冠心病”，开药选择面就会大很多。
遗憾的是，医院的学术委员会和医保部门无法对医生的诊断细节进行考察，也就无法规避这种不规范的诊断行为。
“甚至现在被提倡的‘按病种付费’也没法根治这一现象。”上述人士认为，“每个病种的费用确定好之后，对病种的决定权还是在医生手上。负责支付的医保部门不懂、不敢，也不愿抠这些细节，最终还是成为形式主义。”
不懂和不敢，是指医保部门对医生诊断方案的鉴别能力有限，毕竟医生对疾病更有发言权；不愿，则是医保部门本身也存在部门利益。“大量药品能够进入医保支付，和企业背后的活动密不可分。卡得太死，对医保部门自己也不好。”
绩效导向：医院“嫌贫爱富”
除了医生的“私利”之外，医院的“公利”也同样导致过度医疗的泛滥。
上述人士介绍说：“我所在的医院，每个科室主任都有业绩的要求。当然在年终述职时，病床使用率、就诊人数等还是主要的考核指标。但医院会要求各科室业绩每年都有增长，否则第二年科室主任的位置就难保了。”
院长们的业绩压力来源于医院的开支。我国的公立医院虽然属于国家补贴的对象，但实际补贴金额却少得可怜。郑山海表示：“我们医院拿到的政府补贴大概只占到医生工资的10%，而且数额上已经多年没有变动过。”
剩余的90%工资从哪里来？当然要从医院盈利中来。因此，“绩效”成为摆在医院院长面前最头疼的一件事。
郑山海介绍：“现在各医院都在缩减儿科的规模，因为不挣钱。一般小孩生病，父母肯定希望去大的专科医院，而不是普通医院。在北京，儿科诊疗需求大量集中在北京儿童医院，一般医院很少。”
在众多医生眼中，医院更像一个企业，围绕绩效做足文章，尽管医院的绩效从来不摆在台面上谈。据记者多方了解，北京天坛、宣武等三甲医院，每年的药品销售额在10亿元以上，三乙医院保守估计也超过2亿。
绩效导向的另一个结果是医院“嫌贫爱富”，更愿意接收自费病人。2012年末，北京协和医院等传出拒收医保病人的消息，随后北京市卫生局就对此澄清。不过多位被访医生表示，医保额度用完后，的确会有拒收病人的现象发生。
“北京的医保基金相对较多，因为来自外省的自费病人多，各医院其实都很有钱。”上述人士表示，“但每到年底，的确会有医保额度支付已满的情况。这时持医保的病人就无法享受报销，医院不愿垫付的话，可能就会拒收。”
北京的医保报销比例为90%，即满足条件的患者只需支付10%。但如果医保无法报销，病人付了10%之后，剩下的90%就要由医院承担。
对此，郑山海表示：“事实上超过报销额度后医保仍然会支付，只不过医院需要承担10%，医保支付80%。这时候就看各医院的实力了，大医院还是愿意接病人的。”
只要有足够的病人，即使自掏10%的腰包，医院还是能够通过“向医保要效益”的方式获利，更何况还有一部分自费病人。在绩效这根指挥棒下，医院多开药、多做检查成为必然的选择。
民营医院在经营压力方面表现更为明显。有的民营医院明确要求医生“必须在每个病人身上赚出1000块钱来”，同时许诺医生高额的提成。因此部分民营医院的诊疗和药品费用要远高于公立医院。
整治与掣肘：无效的制度设计
要想杜绝过度医疗的现象，制度设计上并非没有可能。
郑山海表示：“以过度检查为例，国外对大型医疗设备会考核其检出阳性率，即通过检查，是否查出疾病。如果阳性率过低，说明医生的诊断水平有问题。”
国内有一些省份早在2006年就对阳性率有过明确要求，但在执行方面显然力度不够。阳性率也没有成为考核医生的必要指标。
同样，导管、钢板等高值耗材的使用也有着相应规范。各医院规定这类高值耗材必须通过招标后，由设备科统一采购。但在实际治疗中，医生往往更愿意从经销商手中直接拿货，跳过医院设备科这一环节。
“高值耗材利润很高，进医院设备科需要打点一番，医生使用也会有回扣。有的医生不愿意看到设备科‘雁过拔毛’，因此直接找经销商拿货。”上述人士表示。
更重要的是，高值耗材的使用往往没有规律，设备科如果采购过多而一时用不掉，在账面上会对医院业绩造成影响，所以很多医院对医生私下采购的行为也不加以限制。这一做法带来医疗风险，不过为了追求业绩，医院甚至愿意在出现医疗纠纷时花钱息事宁人。
另外，在对医生和科室的考核上，学术委员会疏于对诊断细节、用药规范等方面的要求，也是制度执行的漏洞之一。在一些发达国家，一旦发现医生有不规范诊断的行为，轻则解除劳动合同，重则撤销其行医资格。国内的惩戒力度显然不足。
医保部门同样是规范诊断行为的一面屏障，拒绝为错误的诊断买单，亦能带动整个行业风气。可惜的是，这些门槛没有一道起到应有的效果。
上述人士认为：“现在的情况是，过度医疗没有给医院、医生、药厂带来任何坏处，反而都是好处。对医院和医生的考核制度上，过度强调对漏诊的处罚，却不抓大检查、大诊断，这种政策倾向使得过度医疗之风有增无减。”
中国人情社会的观念同样影响严格制度的落实。目前医保支付系统有一定的监测功能，某类药品处方数异常时，医保部门会拒绝为其支付。“但这种时候只要医院院长去打个招呼，一般就能通过。”各医院的学术委员会在评价医生时，同样也面临类似的问题，无法做到完全客观。
整治过度医疗是一个庞大的系统性工作。有学者建议，可以从公开医院用药和经营数据入手，通过行业和公众的监督来实现逐步完善。“不过现在看来，这样的数据库即使在行业内都无法实现小范围的公开。”郑山海遗憾地表示。
打击过度医疗：持久战，而非闪电战
过度医疗给就医者增加了经济上的负担，背后的医疗器械价格虚高等也给腐败行为培植了温床，对过度医疗的打击已经迫在眉睫。
去年6月，原卫生部医改办公立医院改革组组长孙阳就曾经表示，希望2013年在全国所有的县全面推开以破除“以药补医”为关键环节的公立医院改革的各项措施。目前，各省市都出台相关细则，进一步打击过度医疗。但在进行改革的同时，一些衍生问题也渐渐浮出水面。打击过度医疗，注定不是一场闪电战。
除药品加成遏过度医疗
近日，国务院办公厅印发《深化医药卫生体制改革2013年主要工作安排》，提出启动第二批县级公立医院改革试点工作。
众所周知，县级公立医院是我国公立医院改革的突破口，而药品加成政策则是我国县级公立医院改革的切入点，也可说是遏制过度医疗的“关键一招”。随着医改不断深入，这种已经存在了较长时间的药品加成政策开始慢慢退出中国医疗体系的历史舞台。
据公开信息显示，目前全国已有22个省431个县取消公立医院药品加成，17个省对试点地区医疗服务价格进行了全面调整，有27个省开始了支付方式改革。
在医改之前，因为医院市场化等原因，药品的收入构成公立医院的主要经济来源，占医院总收入的43.7%。据了解，我国公立医院普遍执行的是按批发价格购进药品后，西药按15%，中药按25%~30%加价出售。
孙阳指出，破除“以药养医”是县级公立医院综合改革的关键环节。
取消药品加成政策，将试点县级医院的补偿由过去的服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道改为改革后的服务收费和政府补助两个渠道，医院由此减少的合理收入将通过调整医疗技术服务价格和增加政府投入等途径予以补偿，这就是目前经常提到的公立医院改革的补偿机制。
在取消药品加成的过程中，一些先行试点的省份已经走在了前面，四川、江苏等省都明确要求省内所有县级公立医院在年内全部实施综合改革。
江苏省就出台了一系列措施以遏制过度医疗的扩大，措施包括取消药品加成政策，除重要饮片和医院制剂外，所有药品实行零差率销售；降低药品、高值医用耗材和大型医用设备检查、治疗价格；合理提高体现医护人员技术劳务价值的诊查、治疗、手术、护理和传统中医项目等价格；调整后的医疗服务收费按规定纳入医保支付范围。
同时，江苏强调，医疗服务价格调整的合理额度，应当是医疗卫生机构符合政策规定的合理药品差价扣减医疗卫生机构自我消化的10%和政府专项补助后的部分，不得增加患者的实际医药费用负担。此外，还要求把医保购买服务作为公立医院取消药品加成政策的补偿渠道之一，进一步完善医保支付方式，使医保支付政策与医疗服务价格调整相衔接。
“今年开始我们医院的药品使用情况都有严格的电子系统进行监控，医院也将每个月的药品，例如抗生素输液药品等使用量划定使用比例。”四川某县级市医院医生向记者表示，“如果有医生在一个月所开出的相关药品超出使用比例，又没有特殊的原因，医院要根据相关规定予以扣罚。”
上述医生还透露：“个别主要依靠药品获取大量灰色收入的医生，因为在严格的监管下无油水可赚，近期已经悄悄离职。”
新问题浮现：悄然增加的费用
过度医疗现象正受到有效的遏制，但短时间内不可能彻底根除。
2013年初，河南省卫生厅对外透露，五年来，该省二、三级医院卖药占总收入的比例，已经下降两成。但该省卫生厅厅长刘学周却表示，“以药养医”机制没有彻底打破，过度治疗、过度用药、过度检查等现象时有发生，老百姓医疗负担依然较重。
随着医改的深入推进，药品在医疗费用中的比重确有下降，“以药养医”的生存空间越来越狭窄。但另一个不容忽视的问题是，一些医院的医生服务费却在悄然增加着，同时上涨的还有很难界定的检查费用和医疗器械成本费。
如何提高医生收入，也是在遏制过度医疗同时需解决的一个问题。
“按照目前中国医疗体制的情况，中国医生和发达国家医生相比，同样的手术或门诊，得到的收入却有着很大差别。”江苏省某中医医院一位医生告诉记者。
此前，全国人大代表、北京友谊医院胸心血管外科主任医师王天佑曾经公开他的收入，并且和美国外科大夫的收入进行比较。
美国的外科医生大体可以分成三类，其中10%为收入最低的医生，比如刚刚毕业的年轻医生，平均年收入是20万至25万美元；中间80%的医生，年薪为50万至70万美元；其余10%级别较高的，如主任或教授，起码年薪要200万美元。
对比之下，王天佑称自己一个月的工资才5000多元，如果没有讲学等其他收入，他的年收入还不到10万元人民币。
“如果医生的收入和其付出的劳动长期不能匹配，类似‘过度医疗’的情况会再度出现。”前述江苏某中医医院医生说。
今年3月份，国家发展和改革委员会副主任、国务院深化医药卫生体制改革领导小组办公室主任孙志刚曾经就“医药卫生体制改革”接受媒体采访时指出：“当前，医改已进入深水区，一方面要巩固已取得的成果任务非常艰巨，稍有松懈就可能出现反复；一方面体制机制方面长期积累的深层次矛盾集中暴露，改革的难度和复杂程度越来越大。医改正如逆水行舟，不进则退，需要全社会齐心协力，攻坚克难，共同把这项改革向前推进。”
盲目检测特写：皮肤科那些事
在记者的实际走访中发现，繁琐无谓的检测并不仅限于内外科等手术集中的“大科室”，如牙科、皮肤科等外界看来的“小科室”诊疗，其实也大有玄机。
皮肤科非常常见的皮炎湿疹、荨麻疹等过敏类疾病占到了日常门诊量将近三分之一。这类病人往往都会在问诊时询问医生是什么原因引起，此时医生都会选择给病人做一些过敏源的相关检查。
北京地区一家知名三甲医院的皮肤科医生王薇告诉记者：“这类检查无非抽血化验、皮试等国际上比较公认的查过敏方法。即便如此，能查的过敏源还是非常有限的，很多病人检查了之后还是找不到具体的根源是什么。医生明知如此却依旧要开出一份份检测要求，相当于就是过度检测。”
王薇介绍称，皮肤科过敏检测中只是以检测为名的无谓检查并不占少数。除了上述情况外，另一大趋势是很多资质不够的医院用一些所谓的仪器采取摄入生物共振的方法进行检测，而这些检测本身的准确性很成问题，查出来结果往往有非常多的过敏源，因而对实际病症的确诊帮助很少。
“实际就是为了让病人多花费了很多，最终为了给科室创收。”王薇强调，这类检测更大的风险在于这些检查一般需要在有一定的条件、有一定资质的医院才能做。虽然过敏反应的发生率非常低，可一旦出现且处理不当的话就可能有生命危险。
“从医院科室的角度来讲，只是看病、开药确实是很难创收的。医生就需要想别的办法为科室创收。这也正是这些仪器检查虽未被广泛公认，但有很多医院依旧热衷使用的原因。”
以皮肤科为例，通常皮肤过敏等常规皮肤病，只需要做一些血常规等项目的检测，药费基本能控制在一百元左右。而一旦一些医生如果要另立名目去检查病源、痰液等项目就需要四五百块钱左右。
令医院纷纷铤而走险进行过度监测和医疗的另一重要诱因，则是实际监管的压力较小。
上海一家三甲医院的内科医生告诉记者，卫生监管部门日常派来查的人员基本很少是搞临床咨询出身的，对实际用药了解不多。专项检查的内容主要还是查规章制度有没有落到实处和医院的设施设备的情况。用药安全和医疗规范的检查主要都还是医院自己在查，自查效果也可想而知。
(责任编辑：DF070)
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