静脉点滴大国之殇：高利润与高风险
“能吃药最好不打针，能打针最好不挂水。”已经从医学院毕业5年的魏丽还记着在课堂上老师曾经传授的这句俗语。事实上这个道理各大医学院的课堂中，老师都会向在座学生传达，但是现实的治疗环境中输液的使用却和医学院中老师所教授的理念大相径庭。
目前，中国人均8瓶的输液量更是将发达国家抛在了身后。
事实上，输液超过一定的程度，就会对人体造成一定的伤害，并且可能让患者产生耐药性，严重的甚至会导致“重症感染无药可用”的危险境地。
这些在医疗上产生的影响在利益前面却变得异乎渺小，相比口服药更多的回扣让不少医院和医生铤而走险。
一年百亿瓶的输液大国
夏秋交替之际，早晚温差较大，不少人尤其是抵抗力较差的老年人和小孩极容易感染上感冒发烧等症状。
开学没有几天，王女士家的小孩受到学校同学的传染也感冒了，由于吃感冒药见效慢，为了不影响接下来的学习，王女士准备带着孩子到医院挂吊水。
“对于儿科的患者来说，输液的治疗方式确实可以更加快速帮助青少年患者痊愈。”一位市级儿童医院的邹医生向记者表示，“不过有的时候并不是我们想使用点滴的方式进行治疗，有些患者或是患者的家属前来就医时就强烈要求进行点滴。”
上述病患的输液要求实际上就是行业内所俗称的“输液依赖”。
静脉输液在传入我国之后于上世纪90年代快速发展，由于其具有“给药直接”、“见效快”、“不过敏”等口服药不具备的优势，迅速被就医的病患所接受，随后静脉输液很快便替代了肌肉注射。
在经常发生感冒发烧的季节，医院急诊室的走廊上随处可见手持输液药品的病患。
“输液依赖”是造成过度输液的一个重要的原因，而更重要的是某些医院和医生在这之中所起到的作用。
输液的疗效快是众所周知的，于是在某些医生们的最终诊断上往往会写上建议进行输液，同时医生们还会以一个专业人士的口吻告诉病患，目前最好的治疗方式非输液莫属，如果选择只是服用口服药物，很可能达不到快速治疗的效果。极个别基层医疗机构的医生还会用无可质疑的语气告诉病患，口服药物可以开，但是只有输液才是唯一的治疗方式。
另一方面，一些医院也会根据例如输液等药品使用的数量，来考核医生的月度绩效，两方面的叠加让输液药品成为一些医生最常开出去的药物。
正是由于“输液依赖”和一些医生在其职权之中过多使用输液治疗，导致目前中国已经成为名副其实的世界输液大国。
有公开数据显示，2011年我国大输液市场容量在100亿瓶(袋)以上，相当于13亿人口每人输了8瓶液，远高于国际上人均2.5~3.3瓶的水平。
点滴背后的利益链
然而，“输液依赖”和过度输液的形成，最根本原因还是医院、医生和医药代表之间的利益驱动，一条由医院、医生、医药代表等构成的利益链也渐渐浮现。
2004年，国家医疗卫生工作会议明确指出，今后我国医院改革的重点将是市场化，允许多种产权和经营形式并存。外界也将2004年定义为“中国医院市场化年”。
在医院被推向市场的过程中，药品加成政策开始逐渐在全国各大医院中普遍推开。
实际上在上世纪90年代初，医院就开始实行“全额管理、定额补助、超支不补、结余留用”政策，由于政府所拨经费难以维持医院的正常运行，药品收入便成为除服务收费和政府补助外医院的主要收入之一，并且迅速占据40%以上的份额。
一些医院给科室定任务，科室给医生定任务，在国内的医疗机构中，基层医疗机构的收入中药品收入更是占到整个收入的70%以上，很多乡镇卫生院、村卫生室几乎等同于“输液室”。由于医疗知识的匮乏，和静脉输液较快的治疗效果，在医生的一定“诱导”之下，不少乡县甚至是城市患者都一度把输液当成了快速祛病的良方。(注：近日，国务院办公厅印发了《深化医药卫生体制改革2013年主要工作安排》，提出启动第二批县级公立医院改革试点工作，里面再次提到了取消药品加成政策，将进一步对过度医疗等不规范的医疗现象做出规范。)
“从收入方面来说输液能为医院和医生带来更多的经济效益，在这个行业从事几年的医生应该非常清楚这个。”上海某医院科室高医生并不避讳目前医疗行业中的问题。一般而言，静脉药品的价格大多高于口服药品的价格，所以使用越多的静脉输液产品，医院就能够从中获取更多的经济效益。
众所周知，知名大医院的床位总是很紧张的，但是一些二、三级医院的床位却总是出现病床使用率不高的情况，使用率不高就意味着不能产生后续的经济效应。
此时，医院可能会暗中授意医生将一些可住院可不住院的病人“留在医院”，而医疗输液，进行相关抗生素的使用就是一个非常好的方式。
不过输液仅仅是一个开始，在住院的一周时间内医生会尽可能多的让住院的病人进行各种身体检查，让病人的经济效应在短短几天的住院期间得到最大化的体现。
从医生方面来看，如果和医药代表有着相关的销售合作，医生就能够从中获取比口服药物更多的返点。高医生告诉记者，一般医药代表给合作医生的口服药返点在 10%左右，输液药品的返点要高于口服药品大约在15%，而且小药厂或是小品牌的药品，给到相关合作医生的回扣比例还要更高，所以在口服药物和输液药物进行选择的时候，口服药品往往不被作为医院和医生的首选。
“不仅仅是回扣，如果某名医生和某品牌的医药代表合作一年或是半年下来相当愉快，该医生很有可能被请去国外或是海南等国内知名旅游胜地考察学习，时不时送个数码产品更是稀松平常的事情。”高医生说，“不过能被请出国玩的也是在医院科室内有一定职位的医生，医院领导也都知道‘考察学习’的目的，一般都会放行，这也算是行业内的‘潜规则’吧。”
虽然目前国内开始逐渐取消药品加成政策，但是对于改革初期的县乡级来说杜绝这样的事情还需要一定的时间。
一位基层医院的医生向记者表示，医改的逐渐实施让医院对于过度医疗的情况有着很严格的管理。以该医院儿科为例，医院规定每个月的门诊输液量要控制在30%左右，不同的医院对于输液和检查相加所占的比重也有着严格的规定，如果超出比例将遭到扣罚。
但他表示尽管如此还是有个别医生会铤而走险，通过静脉点滴这个环节从医药代表处获得更多的利益。
“危险的”医疗输液
一位在澳大利亚的友人曾经向记者表示，在她所在的城市基本上很少在医院看到输液的情况，顶多医生会对症开些西药，并且在开药的同时不少医生也不主张病人过多服用药物。
而这一切都源于输液相比口服药物有着相当程度的危险性。
据中国安全注射联盟的统计数据显示，我国每年因不安全注射导致死亡的人数在39万以上，其中，每年约有20万人死于药物不良反应，保守估计，每年我国最少有10万人在输液后丧命。
有业内人士曾经发文指出，“由于涉及直接入血的侵入性操作，输液与口服药物相比更难有挽回的余地，在出现差错的时候也会有更大的危险。如果输液所用的药品存在质量问题，会比口服药物更容易给患者带来伤害。”
不仅仅如此，在上述业内人士看来，假设药品完全不出现质量问题，输液依然比口服更容易出错。因为，与口服药相比，输液的准备过程更加复杂，不仅要从药房发出正确的药品，通常还要进行药液的配制，输液时护士也会有更多的操作步骤。尽管医务人员会谨慎地核对每一个步骤，但随着步骤的增加，出现医疗差错的风险也会随之累积。
输液医疗的危害还在于长期使用带来的恶性后果。
“如果过度输液，没有被杀死的病菌很容易自发成为。”山东大学齐鲁儿童医院检验科主任张乐海此前在接受媒体采访时指出，即使病菌耐药性突变率很小，且不会致病，但由于长期隐藏在体内，将产生更大的抗药性，长此以往输液治疗可能对于过度输液的病人来说疗效甚微。
张乐海认为，当新抗生素研发速度赶不上耐药性细菌的繁殖速度时，“重症感染无药可用”将不再是遥远的威胁。
事实上，目前医疗输液在国外采用的频率都要远远小于国内的医院。
在煤炭总医院医生郑山海看来，这是因为国外医院有着一套较为完善的医疗质量考核体系。如果某位医生的输液量过高，就立刻会有人与其交谈，让该医生作出合理的解释。同时，医疗保险机构也会介入调查，一旦医生不能作出符合医疗原则的解释，该医生很可能面临吊销医疗执照或者其处方不能得到医保报销的窘境。正因为在这样严格的制度监管之下，医生自然会谨慎行事。
医疗器械价格虚高调查：每放一个进口支架，医生至少回扣2000元
“我国滥用心脏支架的问题不容乐观。国外很少有病人需要3个以上支架，可国内不少病人被放了5-10个支架，这是明显的过度医疗。”中华医学会心血管病学分会主任委员、中国医师协会心血管内科医师分会会长胡大一教授曾以此为例，公开炮轰医疗器械领域的过度医疗。
近年来，医院滥用医疗耗材的乱象频发，产品从生产企业进入各家医院，价格经过层层加码导致虚高，严重侵犯了患者的利益。
上海一家中小型医疗器械公司的总经理毫不讳言医疗器械行业的暴利现状，称“现在做医疗器械生意，简直像是合法地卖‘毒品’”。
暴利背后是隐秘而复杂的利益关系。一份业内广为流传的报告显示，在中间流通环节，即高值医用耗材从出厂(或进口)到医疗机构销售给患者，平均加价2-3倍，有些产品甚至多达十几倍。
一位卫生政策专家在接受记者采访时直截了当地指出，医院和生产企业之间已经构成一条灰色利益链，“企业定价越高，医生为了获得更多利益，就越愿意推荐这个产品。产品卖得好，医院和企业都得利”。
然而，市场对这类医用耗材有着刚性的需求，供需的不平衡和信息的不对称，不仅导致患者缺乏话语权，有时就连医院在采购时也难有议价能力。因此，医用耗材特别是高值耗材，不但有“销售的垄断性”，也存在“消费的被动性”。
高值耗材的滥用冲动
一提到治疗心梗，人们自然而然地想到最为常见的高值医疗耗材——心脏支架，但很少有患者了解临床上该植入多少个支架才合适，最为常见的耗材滥用也就出现在心脏支架上。在北京、济南、成都等各地，都出现过患者该放一个支架，却植入了三个、五个甚至十来个支架的滥用案例，也有本不适植入者被劝服放入支架的情况。
上海地区的一位王姓患者就告诉记者，本身患有严重心脏病的他经过多个医生三番五次的劝导，最终于2009年装上了某知名外资企业的心脏支架。
“这类支架平均两三年就要更换一次以保证作用，而每次更换动辄都是三五万元的费用。然而，此后得到的实际效果却并不明显，这让当时迷信医嘱的我们非常惊讶。”王先生告诉记者，几经辗转求医才被一些医务工作者告知，其本身的情况并不适合安装心脏支架。“这典型就是过度医疗驱动所致。”
支架滥用，促使国内心脏手术市场增速惊人。据统计，2000年我国心脏介入手术的数量是2万例，到2011年达到了40.8万例，增长了二十多倍。对冠心病患者，国际上放支架和做搭桥手术的比例是7:1到8:1，在中国则高达12:1.
此外，心脏内科医疗器械过度使用的案例近年来屡屡见诸报端。今年5月，四川绵阳市人民医院超声科前主任兰越峰就因举报其所在的医院出于利益驱动，向无需安装心脏起搏器的病人“游说劝导”其使用而被医院停职待岗。
价格虚高与利益链条
上述滥用案例的背后，是每多在病人身体内安装一副心脏支架，这个利益链条上的相应环节都会各自按照比例获得丰厚的回报。
一部分费用，是给医生的“公关费”。据业内数据显示：国产支架出厂价一般为3000元，卖到医院价格涨到1.2万元；进口支架到岸价6000元，用在病人身上就上涨到近2万元。一位不愿透露姓名的医生坦言：“卖出一个支架，医生能拿到10%至15%的回扣”。这意味着，每给病人放一个进口支架，医生至少能拿到2000元以上回扣，这是造成支架用量越来越大的主要原因。
除了心脏支架，“一台美国品牌的彩色血流图成像系统以98万元卖给医院，其中给予院长的回扣可能就达10万元；而一台价值160多万元韩国产的三维多功能彩色多普勒超声诊断仪，反馈给院长的感谢费就高达30万元。”上述医生还向记者透露道。
而另一部分费用，则用在了需要层层打通的流通环节上。和药品销售一样，医疗器械的中间加价现象颇为严重。
一般来说，一款高值耗材从生产厂家出来再到某家医院，要经过一级代理、大区代理、省级代理等多个层级，每一次转手的加价约有30%的利润可赚，而价格越高的产品，加价后的获利也更大。
广东省物价局的一份调研报告显示，在所有接受调查的医院中，89%的医院主要从批发企业购进医用耗材，11%的医院分别从批发企业和生产企业同时购进。绝大部分医用耗材都要经过批发商这一中间环节。而另一方面，流通领域的加价率和加价幅度都缺乏有效监管。
采购窘境：失衡的地位
近年来，国家有关部门对于医疗器械定价过高、使用量过多的问题开始着力打击。比如，由国家发改委牵头，逐步对医疗器械价格开始了流通领域的摸底。但由于多种原因，导致此类动作的实际效果并不理想。
一方面，由于该类产品种类繁多，名目庞杂，国家摸底得到的数据无法直接用于价格限制。早在2006年，发改委就加强植(介)入类医疗器械价格监测和管理规则征求意见，称大量医疗器械在流通环节层层加价，价格严重虚高，并制定了相关加价策略，但此后并未下发正式稿。
此外，由于国内企业的技术能力还未达到国际主流，部分高值耗材如植入心脏起搏器等，目前几乎没有国内企业能够生产。面对国外企业的技术垄断和专利控制，医院采购时几乎没有选择权和议价权。在部分省市的招标中，医院和招标部门就出现过价格谈判“一分钱未降”的窘境。
因此，当不少患者惊诧于这类产品价格水分如此之大时，却在面对手术选择时无可奈何地接受。“这类性命攸关的大手术，患者在知情权和权威性上都远逊于医生。或许也正是出于这样的考虑，医疗方才一再肆无忌惮地向患者展开过度医疗。”王先生坦言。
再“灭火”：定价博弈
2004年开始，原国家卫生部曾启动各省市进行医疗器械集中招标采购的工作，一定程度上降低了其终端价格。但由于工作推进困难，2008年卫生部又将该权力收归“国”有，直到2011年又再次下放到各省市。
今年9月1日，知名美资医疗器械公司强生成为该行业“中国首例纵向垄断案”败诉的企业，被判赔偿53万元。受理该案的上海高院最终审理认为，强生公司在竞争不够充分的医用缝线市场具有很强的市场地位，“限制最低转售价格”的行为排挤了有效率的经销商，不仅排除品牌内价格竞争，还降低了品牌间的价格竞争。
“这一案例的特殊性在于，它给了业界一个处理的先例，为打破医疗器械垄断定价带来了转机。打击定价虚高之后，下一步如何扑灭过度医疗这把‘虚火’就会被提上日程。”一位国内医疗器械企业的负责人告诉记者。
如今看来，切断医疗器械滥用的源头战争已打响，但围绕着医疗器械定价的各方博弈仍在艰难进行中。
自2012年起，浙江等多个省市开始了新一轮高值耗材招标采购，招标后所有产品平均降幅达到15%以上。当地一位招标负责人表示，“降价将是未来招标永恒的主题”。不过，马上就有不少供应商以原有品种、规格厂家不生产为由，要求医院以新的价格采购“新品种”，以达到变相涨价的目的。
“现在医院进购医疗器械基本是通过招投标来进行，但在私下里，厂家早已与医院相关的负责人及个别医生有过接触，并给予提成，这里面的水很深。”有业内人士在接受采访时表示，有的医生也会联系熟悉的器械厂商，采取“跟台”——即由厂商将所需的医疗器械直接送至手术台上的方式，来避开医院采购环节，以图私下拿到更多回扣。
另一方面，通过合法途径招标降价后的品种，反而因为价格偏低难以在临床上受到青睐，因为使用集中采购招标的药品，医生拿不到回扣，没有动力去推。这是导致集中采购招标屡屡落空的重要因素。一位行业专家甚至直言：“凡是招标中标的产品，基本都死定了。招标的药品、医疗器械、耗材，都在医院里推不出去。”
医生“私利”与医院“公利”：谁在纵容过度医疗？
在很多医生眼中，“看病难、看病贵”并非是目前医疗领域的最大问题，恰恰是过度医疗，反映了目前医疗问题的症结所在。
“看病贵和过度医疗是两个概念。看病贵可能还体现了医生的劳动价值，而过度医疗则完全是病人多负担的成本。”9月4日，北京市煤炭总医院郑山海医生表示。
表面上看，医生开出大处方、进行多余检查等行为与其个人利益直接挂钩，但背后的制度藩篱却远不止这么简单。
现有的医疗卫生体制使医生能在其中“游刃有余”地进行过度医疗，“大诊断”、“大医疗”已经不是个别医生的不良行为，而是普遍现象。
更糟糕的是，现在看来这种制度上的漏洞和缺失完全无法避免。
(责任编辑：DF070)
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