北京大学政府管理学院顾昕教授现场演讲

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　　谢谢大家，今天很高兴看到很多老朋友，包括孙院长，记得若干年前去江苏也得到他的接待，对此表示感谢。首先向老朋友说句抱歉的话，我今天说的话可能是老生常谈，像我人一样一天一天变老了，没有什么意思。今天咱们讲的话题，选一个话题，今天主要讲公立医院价格管制改革。刚才几位嘉宾已经提到，我们医疗服务体系改革基本上原则，新医改方案早就定了，我们稍微看一下四分开原则，官办分开是一个，其他几个大家都知道。官办分开最重要是要去行政化，让裁判员和运动员领队是一回事的情形有所改变，至于说去行政化方方面面非常多，比如组织结构，法人治理完善，刚才提的医管局建立，财务关系也很重要，我们日常运营靠医保，资本投入多元化政府也要掏点钱，就是搞建设，英文就是资本投入。资本投入，政府投入的时候要对公立和民营也得一视同仁，这在德国哪些法律中都那么写的。

　　人事制度改革也非常重要，熊司长刚才也提到。我们现在很多地方从上到下都已经上下达成一致，我们要引入社会资本推进供方多元化。但是，这件事为什么说起来容易做起来难呢？关键因素，我们医疗人力资源，人事制度没有改变，编制管理涛声已旧，我们人事制度还有一个注册制度，你拿了医师资格证书想从医也必须进行注册。但是，医师一般都会到公立医院注册，像我这个年纪没事到一个民营的，万一以后他关门大吉就坏了，还得重新注册就麻烦了，其实这类事，包括我们注册医师，包括我们编制管理制度使得我们人没有办法流动，我们民营要想办起来非常之难，这个事今天也不谈了，包括薪酬制度。

　　在我看来推进这方面就两句话，我们要设法推进改革，让医师成为自由职业者，让院长成为职业经理人。自由职业者大家表现好的，拿大合同，表现差的，或者一般的就拿中合同，小合同，大概就这个意思。你有可能现在拿的是小合同，以后有朝一日就拿大合同，职业体育，职业职员，林书豪拿的就是小合同，明年一到期就拿大合同，当然今天这些事情没有机会讲，以后再讲。

　　我今天主要讲价格管制，为什么要讲这件事？如果我们都推进多元化，都搞民营，但是价格管制还是照着计划体制内那时候方式来管，我们即便是多元化医疗机构，包括我们最美护士也好，最牛医生也好，他一弄有些事情弄的极其别扭没法搞了，不能看了，很多不愿意看的事情也就出来了。说白了很多价值管制的东西把大家都给搞混了，是这么一种情景，我今天主要来讲讲这事。

　　公立医院改革走向法人化，走向去行政化是改革正路。改革核心是改革政府，不是改革医院，政府制定的游戏规则原来闹的不大对头现在要改一改，这就是刚才孙院长也提的。就是改变游戏规则，更重要是落实自主权，其中也包括医院你有定价各权力，参与定价，不是你说了算，但你好歹参与，所谓价格都是政府，刚才提到物价部门，既不是买单者，也不是服务提供者，刚才孙院长还提到，他们有的时候还不跟别人沟通，就这个不灵那个也不灵，这个就有点别扭。我们现在公立医院改革很多举措在我看来，有一点习惯，我称之为“歧路”，医改变成药改了，跟上面去行政化拧了，强化很多改制，企图压低药价，本来是降低药费，但是靠压低药价就能降低药费这根本就是笑话。

　　现在，我们公立医院确实存在“药价虚高”，这就是所谓药改推动力，药价高有两种，一个是药价实高，主要挑一些进口药，外资药，还有一种药价虚高，同品种药品要价高。这个表大家看一看我们占了40%左右，世界平均是20%左右，东亚国家多一点，比如日本、韩国27左右，也没有40个，确实多一点。药费跑哪去了？有的人说药店卖药，其实药店只占25%左右，大部分还是我们医院来卖这个药。要价实高的事今天就不讲了，先讲一下虚高，这是大家最不满意，比如咱们用外资药没准真的不错，因为我也说不清楚到底错不错，其实错不错应该有一个药物经济学，但是中国这边没有，既不发达也不独立。

　　但是，药价虚高非常之滑稽，这药本来有便宜进货渠道，去年整出来一个“芦笋片”出厂价也有15.5，家伙价发票上185.22，长沙所有公立医院都是这么一个情况，并不是个例。今年又闹出一个要蛾子，普药事件，在济南诊所输液也就2，3块钱，跟北京12.65一样，北京中表价是11块，他不高兴就到央视报道出来，根本不是个例，好多药都是这样。原因何在呢？我们很多人都知道原因根本就说不清楚，原因在我们看来是政府制定游戏规则，就是价格管制的规则，当然这个规则可以倒到猴年马月，刚才宋其超司长已经讲了计划体制的遗产，计划体制不光是最后的零售价管着，中间的批发价也都管着，因为计划，每一个加价环节都管着，也不奇怪，当初规定只能加价15%，后来这些遗产到今天还有，结果我们有两大管制，价格管制。

　　第一个管制是医疗服务价格管制，弄的非常之低，这就不用举例，只要常见病，多发病都是，常见病多发病那是老百姓，替老百姓着想，不能贵了，就便宜，简单说望闻问切非常之便宜。望闻问切一便宜，如果华佗在世，他在中国就没法活，就在当世。人家古代郎中望闻问切完了是要收银子的，但是照我们现在一管，你只能收铜板了，华佗给人刮骨疗毒定价极低，关羽要给金子是不行的，在当今是应该给他铜板。结果到今天都走向市场经济了，医生也得有钱吃饭，政府说OK你可以卖药了，政府相当于告诉华佗您做刮骨疗毒只能100铜板，但是你可以卖药，“黑玉断续膏”，而且还是西域的比较贵，如果我是医院的人我也这么干，我明明知道这件事有点怪。另外，医保收费都按项目收费，当然谁都愿意多开药，是游戏规则不对，不是医院的人多么怪。

　　中央电视台我跟记者就急，你们思维就抓坏人思维，没事就企图抓几个医院的坏人，结果去年就真的在湘雅二医院把院长给抓起来了，说他吃了回扣，其实不吃回扣也会给抓起来。关于在于体制方面，游戏规则，其他的道德责难根据就是转移焦点和模糊焦点。另外一种模糊焦点的说法是，OK是流通环节的利益过多，导致了我们定价过高，当然定价过高，另外一个说法是骂着发改委，这发改委人莫名其妙是你定的价，怎么定这么高？去年问芦笋片定这么高，发改委说我怎么知道成本价是多高，那么多我要知道都成神仙，你要指望政府定价人员什么事都知道，他就是观世音了。

　　另外一个指责是说药品集中招标你招的中标价太高了，干吗中标11块钱，克林霉素磷酸脂本来6毛，怎么招出11块钱，国家医改办这么回答的，我很不为然。他就说这事，因为本质市等九个省市没有照着新的集中招标来，所以中标价高了，人家6毛钱出场你玩11块钱中标不很成问题。我们在别的省市推进好的制度中标价就低，当然这是他说的，不是我说的。山东是7毛钱，山西是6.8毛，河南是6.7毛，真低，这三个地老百姓真是有福，山东是7毛，可是那位倒霉患者怎么在济南用的是2，3块钱，那是中央电视台的报道，是我新编的，这就说明你中标价弄的低有用吗？实际上这个药在山东一个大城市里，济南都不见得满世界有，公立的社区卫生服务中心，按道理应该提供7毛钱的药，但不知道姓张患者就不去偏移的公立社区中心，偏偏去昂贵的诊所，我也怀疑你6毛钱花1毛钱给我送到沂蒙山区，哪家配送商那么雷人，感动中国。你花8分钱给我送到山西太行山区，7分钱给我送到河南的桐柏山区，这都是事，我倒想请在座各位记者去调查一下，采访一下，看看克林霉素磷酸脂，山东厂家生产了，在山东，这几个省份也好是不是让老百姓平时就用上这个价钱的药。

　　顺便说一句刚才那个诊所批发价到底多少钱进来咱们不知道，因为他就在山东，撑死一块钱，最后弄成2，3块钱，请问加价率是200，或者300，但是他便宜还是不便宜。所以，“以药养医”是不是大不了的事呢？刚才孙院长也提到，我们对这个问题思考也不能一根筋，觉得不行。其实人家卖点药，加点价这也不奇怪，你靠药品招标的新政能不能解决，不能解决。“以药养医”病根，我们刚才也提到我们药价有虚高，真的有实高，这显示我们中国人吃药确实吃的太多了，我们都知道是药三分毒，不能不合理用药，这确实是个问题，这个问题怎么诊断和怎么治疗呢？我这里提出来，第一种诊断政府补偿不足这是流行的诊断，你就听吧，铺天盖地这么说。政府补偿不足，所以医院热衷卖药，怎么办呢？政府管着你，不准你卖叫零加成，回头再给你补，这个在我看来没什么改变，政府给你补偿，原来能加15%，现在为零了，回头再给你补，你总不能补的少，补的少了人家怎么活，他们的医生今年挣的比去年少了，这是不合适的，CPI在涨，你还想调动人家医生的积极性，这不开玩笑吗。所以，你的补无论如何也得跟原来，至少跟15%匹配，先不说15%下面还有，面上15%你得给人匹配上去。

　　所以，药品零差率折腾半天跟原来一样，不跟原来挂钩，收支两条线，积极性没了。实际上就是价格管制，咱们大家诊疗行为和用药行为都扭曲了，我怎么办呢？我就没必要在死气白咧，第一天解除加成管制，医疗机构可以自动加成采购，医保机构和医疗机构谈判，咱们想法买打一包就行了。所以，我提出治标之策和治本之策，第一个治标之策就是管制改革，原来是管两件事，第一管一天花板，最高零售限价发改委管了，这件事可以维持，管就管了，你定的价格高就高了没关系，比如刚才克林霉素磷酸脂最高定在12.5元，天花板适当高了，得让我和姚明都能进来才行，不能天花板弄的很低，别说姚明进不来我也进不去，没有一家企业乐意生产，就不行，要解决这个问题把天花板弄高就很了。中央电视台白岩松说政府想法给些补贴，你有毛病，补贴干什么？他们的东西不贵，翻两三倍涨一涨，也并不是老百姓用不起，天花板要有，但是要足够高。

　　第二条最重要，取消药品加成管制。今天我第一次听到政府的官员，当然刚才宋司长说并不代表财政部，但我也没搞明白他说的哪句话不代表财政部。总之刚才宋司长提到一件事我下面想强调一下，是取消药品加成管制，他说逐渐降低或取消药品加成管制，这句话非常重要，这句话意思上医院自主采购，自主加价，您爱加多少加多少，但是不能把天花板捅破，不是药品取消加成，不是药品零差率，这是两回事。中国医药院长登的文章把我的见解也登错，说顾昕赞成取消药品加成。若干年前上海一个院长还骂我，我赞成药品零差率，就骂我你们这帮人什么都不懂，因为药品最后零差率怎么弄，真的一搞下面出现一堆问题，对不起我是不赞成的。

　　治本之道就是医保付费改革，打包付费，相当于我们今天中午吃饭，咱们这么多人给那一家国际饭店，给他一笔钱您给我弄一标准，一看就知道自助餐的标准。社科院绝对不会去问，他那里面孢子，或者面条加价率是多少，什么某某牛肉加价率是多少，你管那干什么，你只管最后品质怎么样就行了，打包付费其实最要紧，今天上午几位嘉宾讲了具体打包付费方式不细说了，所谓按人头付费，病种，无非就是打包的依据不一样，但是打包付费原理就是这么一个原理。那么多参保者，咱们弄一个打包付费，我们医保机构工作重心应该放在医疗机构是不是为参保者提供了该提供的服务，你要不提供减少服务，推诿了这不行，至于说工作重心怎么促使医疗机构不干这件事有的是办法，这个我们都有研究，今天不细说了，总之那是治本之道。刚才说你要取消治标之策，弄一天花板让人自主加价，这个效果是什么呢？效果很简单，药价没有上升，天花板在那。但是，公立医院有可能有积极性用便宜的药，因为便宜的药加价率蛮高，你要碰到由于某种原因，假定比较穷愿意用便宜药就给他开，把他搞定就行了，相当于我们吃饭既可以到刚才国际饭店吃，也可以到旁边小店去吃，小店吃饭啤酒不知道加价多少，怎么折腾也得卖你3，4块钱，加价300，400并不贵，药也是同样的道理，你没事管着只能加着15%反而会贵，如果政府管着餐馆，你的平就只能加价15%，那餐馆怎么办？不卖燕京，只买进口啤酒。

　　医院假定用1块钱批发价进货，中央电视台进行暴光的医院，用1块钱加价，最后变成3，4块钱也比现在12.65块便宜，而且对医院来说帐面上收入反而比现在多了，因为原来是11块钱进货，12.65块只能赚1.65，你说帐面下还可以弄点回扣，那东西是违法。照我们游戏规则，你帐面上明明白白还是有收益，这样医院也有积极性。治本之策就是我们刚才所讲的，纳入医保，打包付费就完事了，如果这么搞，可能会给医院各方带来好处。

　　我们刚才的药改核心是药品零差率，但这个政策不会改变公立医院偏好贵药激励机制，很多人你不能光批评政府，具有建设性意见，就是放开药品加成管制，或者解除药品加成管制，没有成为全国性政策。最后一点推行医保打包付费，若干部委已经说这东西是重中之重，我主要想说上面这个。刚才我提到，宋司长已经提到了，其实在我们若干个城市，他们做了这事，做了这事，但是不敢说，有一个地方他做了，哪个地方不说了，他不敢说这事，其实医院可以自主采购，最后他的政策是什么呢？医院你最后那个价，刚才发改委定的12.65块是全国天花板，进个屋有吊顶，每个省中标价就是吊顶，国家一声令下以后所有公立医院，民办，非盈利，你们最后卖药，你们那个最后价就是各省的中标价，管他合理不合理，但是告诉公立医院你们可以自主采购就行了，这样的事在江苏省某一个地方发生了，其实是两个地方，有一个地方咱不说，另外一个地方是今天早上一个嘉宾所在地，他们其实就是这么干的，但是上级说不行，你这么干不行，因为他这么干的效果跟药品零差率政策是一模一样，现在药品零差率不能加一分钱，后来说没有药品零差率。安徽省芜湖市听了我们意见之后很赞成，但是我们说的是让医院自主跟医药企业去谈判，压价，采购。可是最后变成什么呢？让他们自主采购可能会有腐败，最后省下的钱是所有医院的事，所有医生都不会答应，马上就给中纪委写信，他们不听我的，他们是由政府和药企来谈，政府最后也别砍了，最后一刀切您给我20，降20%就完事了。所以，我就说这样的政策我们真的可以好好考虑一下，刚才宋司长提出很多想法，其实就是这个政策的表述，其他地方医改办同志，尤其是两会代表，我们有机会向中央反映这个意见，其实政府解读这个加成管制不会带来什么事情，可能还会促使我们别的方面改革更加顺畅。如果我们这些不改，我们的医保打包付费也没法做，谢谢大家。