淮安市第一人民医院院长孙晓阳论坛发言

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　　今天听了大半天，各位专家和领导介绍收获很多，我主要从一个基层院长角度谈谈我个人这几年医改过程当中，我们医改的感受以及我们的进程，想法，当然仅仅是我个人看法，不一定有什么代表性，由于时间关系有一些问题不能讲的很透，只能点到为止，有兴趣可以会后详细讨论。我们医院在江苏的苏北，江苏是比较贫困的地区，有200多万人口，我讲的是一个中型医院。公立医院改革核心就是要改制度，改革就是“修剪”和“再造”，核心就是改制度，改变游戏规则。

　　应该讲三年以来，我们国家政府投了8500亿，已经取得巨大成就，我们医疗保障体系已经覆盖了13亿人。我们新农合城镇居民医疗保障水平在逐步提高，但是大家的满意度还没有预期那样高，这是为什么？我们认为有几件事情可能有关系。第一个就是我们卫生资源分布在三年改革当中不平衡现象仍然没有得到根本性解决，我们大力优质资源，我们大量优秀人才仍然集中在大中型城市，我们广大的农村地区缺医少药状况仍然是存在的，有的地方还是比较严重的。第二，医疗卫生这个领域里面有一个“价值规律失灵现象”，大家一谈到医疗卫生改革，一谈到医改成果往往用钱来衡量，医疗费用涨的快了不行，买高好，肯定是体制出问题了，肯定是公立医院有问题了，肯定是医生大检查，大处方造成的。其实，在医疗卫生领域里钱不是命，是没有办法进行一种固定的比例关系。你说多少钱可以买来健康，买来设备，不好说。有的时候从技术层面来分析，往往就会进入一个误区。

　　第三个方面我们这三年讲了改革要提高医院的公益性，提高医务人员的积极性，问题如何把这个平衡点找好。医院的公益性好了，医护人员积极性也高了。我觉得一个成功改革，应该是政府、老百姓、医疗机构三方面都感到满意，或者相对满意的状态，这才是好，仅仅一个方面，两个方面感到好都不行，都不是长久的。中国的医改应该讲世界瞩目。摩根银行，世界卫生组织，美国战略研究中心都出了很多报告，都肯定了我们这三年改革进程阶段性成果，给予积极性评价。

　　西方的改革进展明显，我们实际上老百姓的事情，城市和农村之间医疗服务差距逐步在缩小，基本实现医改目标。但是，改革的重点，或者说难点，公立医院改革现在进展很慢，是什么原因让公立医院改革举步缓缓？望得远、走得慢呢？市场经济下公立医院的定位是什么呢？目前为止没有人给出一个十分明确，很确切，医疗服务本身是一个准公共产品，很难有很准确定位，做到完全公平是不可能的事情，那个医院就那一张床你住了别人就住不了，只能追求相对。现在医院事实上很多公立医院，他是在市场运作，政府补贴根本就不到位。

　　我听了上午几个大医院领导在介绍他们经验，他们还感到有困难，下面基层医院就没日子过了，政府补贴是完全不到位，事实上他就是在按照市场经济方式运作。政府并不是一点不管医疗机构，他也允许医疗机构默许了一些医院关于市场经济运作方式。刚才我们宋司长已经介绍了，大家也已经有所理解，以药养医的形成由来，当初也是政府权宜之计，只不过没有控制好，现在已经把负面作为得到极大地放大。

　　公立医院并不是说我们公立医院没有公平性，事实上我们现在政府一些公益性，主要是有公立医院来做，他在做这些事。但是，由于我们公立医院定位不清楚，所以发展方向也不是很明白。很多公立医院管理者都把眼前利益放在前面，盲目地追求医院发展。所以，有句话年年日子不好过，到了年底回过头来一看还不错，大型医院都在盖房子，买设备，都在追求眼前的利益。那么大型公立医院改革外部力量在哪里？第一，政府要求我们改革，另外老百姓反映看病难，看病贵，政府必须要进行解决。所以，公立医院要进行改革，但是经过这2、3年探索大家也都明白，看病难看病贵责任不全在公立医院本身，是多方面原因造成，公立医院只是其中一个环节。

　　所以，公立医院应该改革，内部的问题为什么要改革？公立医院自身运行出现了一些障碍，收入结构在发生重大变化。我们过去是医疗服务，财政补助，药品三块，现在药品这块要逐步取消了，管理机制出现问题，分配机制也亟待改革，要适应医院发展要求。现在我们各位基层医院院长经常感到很困惑，我们不知道要把这个医院搞成什么样子就是一个好医院，也不知道我们怎么做，就是一个好院长。我们相关部门一会搞一个等级医院评级，都争先创优三甲医院，我不是说这些事情不好，都有很具体内容，但是如何评价一个医院，如何让医院有很好的发展目标与定位。所以，公立医院改革推动力量望得远，走的慢的原因，很多公立医院院长不知道怎么做。

　　我谈谈对几个热点问题的看法，第一个生吞活咽“以药养医生”不如强力规范“合理用药、合理检查、合理治疗”。不合理用药，不滥检查，并不是简单取消“以药养医”就全部解决问题，我觉得不要一提到“以药养医”大家就痛恨要命，关键要如何知道合理的用药，不要滥用，这关键问题。“以药养医”带来的第二个问题，药不养医，谁来养医？政府要在6个方面，医疗机构进行推动，如果当地财政不拿钱投入，或者没有钱投入，医院怎么办？药品拿掉了，江苏06年定的医疗服务价格多少年下来一分钱没涨，药品价格不断涨，政府财政没有投入，这种状态还能维持多久。如果按照计划2015年取消了“以药养医”，政府这块又不到位，怎么办？我觉得我们缺少一种法律层面，行政约束。为什么他不欠教师工资呢？为什么教师的事情倒办好了呢？我们没有基本的法律来保障。

　　所以，政府可以不给你钱，如果有法律保障可以起诉你。所以，我觉得应该尽快设立《卫生法》，或者是《条例》，来保证医院有法可依。但是现在不管从我们江苏来说，或者其他地方来说，要指望政府完全大部分财政支持也是不现实的，上午我们镇江的林局长也介绍了，政府养不起这么多医疗机构，也养不好，也不可能。关于“以药养医”第四个方面，我们应该换一套体系来评价我们“三合理”，用药体系，所以付费制度改革，应该讲在这里面扮演一个非常重要的角色，但不是一个付费制度改革就可以把这个问题解决。

　　我认为上午各位专家都介绍了付费制度改革，应该讲很专业，很好。但是，没有一种付费制度改革是完美的，他应该是不断变化。我觉得现在让我们感受到的什么情况呢？大家都知道付费制度改革要医保部门、卫生行政部门、医疗机构大家进行协商谈判，问题是付费制度改革制度基础部分你没有参与，他很强势，他把各种政策都制定好让你坐下来谈判。我觉得应该在初始阶段医疗机构就应该参与这个过程，应该与这个程序，另外医改牵扯到千家万户，每个老百姓切身利益，应该让老百姓这种制度有一种参与，而不是有几个专家，几个领导，几个部门在这说了算，我很赞成熊秘书长的观点。我们现在讲医改，有的时候一些基础性的制度没有建立，你只是谈到一种小缺口，一个角度来谈医改，就事论事，有的时候往往做不好。

　　我讲的第二个观点，我们公立医院改革政府在结构调整方面，这里面牵扯到卫生部门，人社部门，人才机构。但是各个部门在出台政策的时候不去调，让医疗机构就感到很为难，比如我举例，国家部门，我们去年夏天的时候发生过一件事情，江苏一家部门在检测机构的时候，物价部门沟通，输血前四项检查争论，大家没有进行很好沟通，就导致政策不协调，让我们下面具体承办的人很为难。

　　另外药品招标和基本药品供应出现严重问题，导致一些基本药物现在市场上买不到。有一些最基本，最好用的药找不到的，为什么？价格太低，药厂不生产，这是一个细节问题，但是到我们具体医疗单位就造成一个天大的问题。还有一些财政上面的事情，各个部门大家到处补助，残疾人要补助，转业军人要优惠，儿童要优先，谁给钱？都下到医疗机构了，没有人负责钱，没有人管，全是医疗机构买单，所以我们政府相关部门应该统一协调。

　　第三个就是补供方完善体系，我们这个财政补供方实际上在一个体系介质上有一些特殊行业，特殊部门政府给建立一个框架，用以保障这个体系是完整的，覆盖所有人，人人享受平等的医疗体系，要完善这个体系建设。现在医院越建越大，过去1千张床位是大医院，现在4，5千张床位多的是，但是这种大型医院很坏占有很多资源，而且不要过多干预医院经营。我们最近老接到上面的指令，预约挂号，这么多条令下到医院，这是医院自己的事，你要达到医院70%以上的人是预约来看病的，你管这些干什么？没事干了吗，我觉得没有必要，这是医院自己的事情不要过多干预，院长带领医院职工把来看病的病人都解决过了，至于用什么方式解决的，你管他干什么，难道医改的事情还不够多吗，你都做到位了吗。

　　第四点补需方，实事求是讲我们各种资金支付能力还是很有效，并不是很完美。这几年医改三年，我们资金支付能力在飞速发展，老百姓所能享受到实际补偿还是偏低的，远比大家拿到的数字还要低。现在有些东西医保规定是不报销的，所以你到各个大医院看一看会发现一个奇怪现象，每个医院都有自己举办的药店，为什么？体外循环搞掉的，有些东西是通过其他途径搞掉的。实际补偿比还是有点偏低的，没有达到，所以还是有问题的。付费制度改革还是公立医院改革关键。有一些成熟先进制度没有基本补偿机制，比如冠心病放不放支架，现在大家都做好人，但是放完之后医保中心不给医院钱，给心脏病人一共6万块钱，碰上放两个支架医院赔死了，所以医院没有办法承担，实际上我们坑害了老百姓。

　　现在我们有很多规范，很多部门单品种付费，临床住了很多，到下面推广的时候阻力很大，什么原因？我觉得我们卫生部门，和我们第三方付费部门还应该增加密切联系和沟通。举例说明，如果我们第三方医保部门必须要进临床路径，但是没有很好协商沟通。

　　第四观点付费制度改革势在必行，也是重中之重，大家期望值也非常高。但是，我认为就像很多事情看法一样，期望值不要太高。期望值太高之后，就很容易失望，失落，付费制度不要指望很好解决，或者怎么得就能解决，这里面复杂的很，如果这个事情这么好解决，全世界早就有一个固定办法，所以大家期望值不要太高，应该是一个动态，不断改善调整，而且是有医保卫生行政部门，财政部门，医疗机构共同参与让老百姓参与其中，这样才能逐步完善。我们医院的做法就是坚持“以人为本”，提高医疗质量，不管你怎么搞，医院要以看好病，医院如果把看好病都丢掉，这个医院什么都完了，什么都不存在了。我们医院的做法，我们从来不忌讳医生是一个职业人，如果很反对，在一些场合上说不要把医务人员收入挂钩，认为你挂起钩就会专门去做大处方，乱检查，乱治疗，问题你是管理部门，是怎么认识这件事情，怎么调控这件事情。

　　我讲“马草理论”，你这个草分在什么方向，马就会往哪个方向走。比如药品这方面，药品再多不参与经销公司提成，没有钱。而且关键要做大手术，我才给你绩效奖励，做小手术没有，就把大医院一些小病人，医生做了没有用，就自动动员到基层医院治疗去了。所以，我觉得用这一制度也是一个很好的做法。我们有一些关键指标来促进三合理，不要怕医护人员太坏，关键管理人员怎么做，把关键指标都做到位，这个行为就逐步进行规范。我们也开展“病区助理”服务模式，是江苏省全省进行开展，有效提高我们服务水平。大家到医院去看，这个医院里到处都是病人，挤的不像样子，但是我们在江苏省去年卫生厅调查评级过程当中医生，护士都满意，老百姓也比较满意，尽管条件不好。

　　这几年我们医院门诊诊疗都在上升，满意度也在上升。我们还进行文化建设，我们在讲什么事情呢？我们非常注重医护人员和病人沟通，这里面举例说明，过去病人看好病送个旌旗给医生，上面写着医书高明。我说这是不准确的，应该是“医述”，一个真正好医生，应该是一个沟通良好，医疗技术有效结合才让病人感觉到好。包括我们衡量的“最美女护士”在报刊上也炒的很火热，我就讲到这里，谢谢。