成都市医改办主任宋剑锋发言

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　　各位大家下午好，今天下午到这来跟大家交流，我先说三句题外话。第一句非常有幸能够来，也非常想来讲。为什么？这是很特殊的日子，小平同志南巡20年，改革开放也是35年，所以有很多话，包括对医改，也做了一段时间医改工作有很多话想讲。第二句话，这是一个高层论坛，我是一个基层工作者，所谈的观点是仅供参考，交流，表达也是个人意见。第三，大家知道中国的改革，实际上历朝历代改革者多数，说的比较悲观一点，多数命运不太好。所以说，我作为一个芝麻官，基层距离抓医改的同志饭碗还得保住，请大家今天讲的对与不对的东西都到此为止。

　　今天听了大半天，很多专家学者演讲，我对医疗来讲是一个门外汉。作为医疗改革这块工作是刚刚接触2年多，差不多3年时间，就是从09年3月份，从基层区县调到发改委开始做这个工作，但是做了整3年有一些体会。中国改革已经35年了，我们医改究竟何去何从，需不需要有一个顶层设计，这是要回答的一个基本问题。但是，我们实际上很多同志，包括我感觉具体抓这项工作的同志都在回避，都是叫小切口入手来抓。其实，这是一个体制改革，究竟应该明白清楚，该改哪些东西，哪些是属于体制的，哪些是属于非体制类的，非体制类是因为体制改了以后会随之而自适应的东西，改革应该何去何从。

　　其实，我觉得这点我相信在座，今天听了这么多专家讲，我心里面更有底气了，要不然还真不敢这么说，我们成都自己确定一个，我们经过一年时间确定一个基本思路，叫做“保需方促供方”，叫做需方公共福利均等化，供方力推市场化，这是在我们市委文件里面明确写出来，我觉得这对我们推进医改工作打下一个非常坚实基础，要不然我们真正怎么去做，朝什么方向去做真正不知道。而另外一个层面问题就是路径选择，确定目标以后，通过什么路径去实现，其实我们这个工作在实践中摸索，我感觉国务院医改办，国家相关部门也在不断摸索总结体验。从去年开始，经克强总理批示不断强化，就是基础综合改革这块，是在不断实践的过程之中，摸索过程之中总结出来的。

　　我们成都也在去年6月份的时候有一个新的17号文件，这是公开的，全国也是第一个建立构建公益性基础医疗卫生服务体系，在这个基础上力推公立医院改革，实际上公立医院改革是有一些走在基础医疗卫生服务体系文件之前，文件一定是来自于实践，然后再实践之中总结提升指导，应该是这么一个关系。因此，回过头来我们应当是区分清楚我们什么是最基本的问题，公平与效率，还有大家谈到市场与政府。因此，成都这块医改，公立医院改革，医改之中公立医院改革也最受大家关注，当然也有很多同志问我，为什么往往听到你们声音好象不多，宣传报道不多。

　　我说实在话，改革我们有很多担心，核心是处理好公平和效果，政府与市场。那么，政府在公平和效益方面都应当有作为，也应当该退就退。核心问题刚才熊秘书长讲的非常好，首先改革从我们政府开始，政府工作边界不是几句话划定，而是根据市场情况自己不断调整。在市场失灵的地方，在市场不能够很好发挥地方的时候去发挥作用，而不仅仅是关系国家战略发展，医疗科研研究，还有很多领域，包括公共卫生等等很多领域，我都可以政府有作为，但是不是我什么都得去办，甚至是去包办，这就是政府回头来思考的问题，首先让市场来做，我政府发挥的作用更多是引导性的，还有就是补市场的缺。我政府可以直接办一个医疗机构，我聘人也可以购买服务，包括设备，包括基本建设都去购买，方式不一样，但是你政府得履职到位，市场尽可能发挥他的作用。

　　那么，政府要保公平，是保一种基本公平，保基本为核心内容公平，能够促进效率充分发挥作用，效率不断提升公平环境营造，应该去做这个事。所以，基于这样的思路，我们就提出了叫保需方促供方。保需方从两个角度去做，第一就是成都医保这块，我们先于全国标准提高我们做了很多工作，还有医保管理体制改革上，很多专家知道，成都从09年开始没有新农合，我们全部城乡统筹，成都基本医保只有一个，一个是城乡居民医疗保险，一个就是职工，逐渐在走管理合一，待遇合一。

　　还有财政部宋才长所讲供需分体，这是一个不讲的基本原则。供需双方如果搞到一块，什么是市场？市场在哪里形成？就没有，市场形成一个前提，一定是供需必须分离，不仅仅是中国，90年代走了这条路，而且是因为我们整个改革，中国不仅是经济体制改革，所有改革应当是走市场经济这个路子，和与市场经济相适合的路子，这是毫无疑问的。回过头来成都我们当时公立医院迈了一步，就是官办分离，我们选择一条比较彻底的官办分离道路，就是把对市属公立医院管理由卫生局直接剥离开来，成立医管局，这个医管局行使出资人职责，卫生局不在是公立医院的婆婆，而是所有医院的管家行使行业管理，更好去发挥行使行业管理，行使行业监督，把好市场准入等等，还有公共卫生，权力实际上是更大了，他作用发挥的更到位了，从实践来看，以及成立医管局现在也是2年多一点点时间，我们是2000年1月4号成立，从实践来看，卫生局职责没有被削弱。

　　所以，下一步我们事业单位分类改革的时候，我也作为基层工作者，医改工作者也请我们相关部门能够更好的去区分，所谓行政执法类，公益类，市场化类。我想更多叫医院类级别，我相信应该叫医院级别的医疗机构，过去公立医院级别医疗机构更多推向市场，在基层可以酌情而做。包括我们成都这块，每个地方情况不一样，成都这块，我们基层标化建设比较早，但我们现在实际上绩效工资应该是三七开，还是二八开，在基层是实行不下去，我们完全倒过来，70%，80%是绩效，否则没有办法做，乡镇卫生院的院长没有办法做，这个医院可能2，3天就没人了，医生也没有了，病人也没有了。

　　所以，在下一步推进改革的时候，包括卫生行政部门都应该充分考虑到这一点，尤其在医院这一块更多推向市场，其实这就是一张纸。早上朱老师讲的非常好，半市场化，其实很多问题出在半市场化上面，这层纸，改革既然到了这里就要破题，到现在总体来讲还没有真正破题，不是细枝末节，一个简单付费，不属于体制层面，当然我个人认为不一定对，如果从体制层面角度来讲，可能有些东西会逐渐有一个实际扩张。

　　因此，在医院产权这一块上，我们也想有所动作，但这块做起来很难，在官办分离以后，我们想产权制度改革做一些推动，但这个3年来我们突破不多，也有一些突破，可能这一点，咱们昆明有些工作还在成都前面，我们还在往前推进，我们跟一些民营医疗机构进行合作，然后投入增量等等。为什么我不赞成，如果简单去把美国这一套，医疗服务管理这一套改革搬过来，他有很多好的做法是属于管理层面，机制层面，我们现在需要的是体制层面，我认为从产权入手，把产权搞的多元多多的，可能有助于内部机制形成更好，为老百姓提供更好服务，而不是简单搞一些微型服务，不是在这个层面上去。

　　如果我们还是单一国有主题，产权主题要想推动这块改革也很难。当然，这个方面路径选择上可以从机构考虑入手，也可以从我们有些专家，包括今天有些专家在会上讲到，有些专家在会下进行交流，都是供方主题，医院和医生都是供方主题，这个路径选择都可以。我们成都选择是用机构选择来反着推动医生这块市场化主题，其实这种单一国有资本主题，产权主题，大家觉得可以做一些多方考虑。其实，昆明做了一个很好尝试，他是把市级国有资本主题和其他级别国有资本主题混合在一起。因为我们国家国有资产是分级管理的，是属于不同主题，同样都叫国资，有中央国资，县国资，市国资，但是能够有个人部门参与进来当然更好。但是，我觉得即便在国有资本这一块仍然有很多工作可做，但是在顶层设计仍然有一个题目绕不开，就是身份，特别是养老保险如何实现，实现一种很好，很平稳过度。因为现在公立医院这块都叫事业养老保险，如果推向作为一种企业，或者叫特殊的社会企业，养老保险这块怎么做，这是面临的一个实际问题，我们努力的去推动社会资本进入医疗卫生市场。

　　从去年一年情况来看大概有30多个亿社会资本进入到市场来增加我们供给，也增加我们供给竞争，其中有10多个亿属于改扩建，有10多个亿新进入，效果还是明显，对于改善供给，只要我们常抓下去会有效果。而且这种社会资本妨害以后，会形成一种倒逼机制，其实很遗憾我们会听到，我们现在还有些人，甚至一些领导还在喊，要不断加大我们公立医院投入，我们要对民营资本实现“挤出”效应，我觉得应该大力发展民营资本，对我们公立医院改革做出一种倒逼机制，谢谢。