中国医疗保险研究会副会长、秘书长熊先军发言
【以下文字为速记稿，未经发言者与论坛主办方审核，如需转载或引用请谨慎！中证网不承担引用以下文字所引发的任何后果。】
各位朋友大家下午好。前一段时间我们在讨论公立医院改革的时候，有人提出公立医院改革不能像国有企业改革一样，对这句话我20%的赞同和80%的不赞同。先讲20%的不赞同？确确实实医药行业和其他行业不一样，最不一样的地方，我们消费者没法单个和医药机构，和我们医生进行讨价还价，难以形成市场合理的价格。确确实实有这么一个特殊性存在，也许我们在有些机制上是不能够按照国有企业那样进行改革的。
但是，我要强调80%不赞同这个管电极电位？因为中国从整个经济体制来讲，已经从计划经济改革到市场经济，我们的医院已经处在改革中间，上游，产品供给必须按照市场原则进行交换，在下游一个医药代表参保人员，他也希望按照市场经济的基本规律和医生们进行一个合理交换。在这种情况下，如果说我们不对公立医疗机构按照坚持市场经济基本规律进行改革，我们用什么样的方式来进行改革呢？这是我认为，我不是说要把公立医疗机构市场化还是怎么样，我要强调我们公立医院改革应该按照市场基本归略去进行改革，这是我的一个观点。
那么，公立医院改革也不仅仅是我们公立医院改革本身这一件事情，考察公立医院改革应该放在整个我们医疗、卫生、服务提供体系里面。我一致认为中国医疗卫生服务体系，一直还是处在政府以计划经济方式来管理医院一系列政策管理之下。这让我们医院院长很为难，也很委屈，让医生们也很为难，让医生们也很归去。我认为改革公立医院不仅仅要从公立医院一些小的基础入手，而要从大的基础入手。
在这里面首先要承认一个观点，或者说一个现状，改革开放以来，我们中国的医疗服务体系还是一个计划经济体系，还是计划经济体制下形成一些政府政策对医院进行管理。那么，在这种情况下，我认为第一，我们应该很好的来把公立医院进行定位，到底是干什么？到底在时空上做哪些定位，在医疗服务体系里面到底是怎样一个作用？我认为，作为公立医院的定位，实际上就是一个政府定位，到底该怎么定？考察世界各国，我们都可以发现一个共同现象，在定位上面最主要，首先是市场进行定位之后，政府再去进行定位，也就是说在整个市场里头有社会资本和各种各样资本来参与医疗服务提供以后，剩下来如果没有社会资本能够到达的地方，政府就应当去。所以，我曾经讲了一个观点，公立医院应该到祖国，到人民最需要你的地方去，哪些地方需要我们公立医院存在，或者公立医疗机构的存在？高山、离岛、贫困地区、边远地区，这些应当去。
那么，在这些地方的公立医疗机构你把公立医疗机构当成一个事业单位，把这里面医务人员当成国家公务人员，发很高工资由国家养起来，这个都不为过。这个在全世界我们都可以看到，这些公立医疗机构的影子。最典型就是台湾地区，在哪些高山离岛的人，哪些地方，基本上都是政府办的医疗机构，政府聘的人在那，几乎相当于公园的运行机制对他们进行管理。政府还应该到哪里去？在不同的区域可以建立一些医疗中心来英灵整个中国基础医疗研究，我想这两个定位定清楚以后，其他都应该让度出来，我觉得这是公立医院改革很大的战略思维。
第二在改革过程中，不仅仅是公立医院，应该是所有的医疗机构管理与医生管理应该切实分开，采取不同的管理方式。对于医疗机构是公立还是民营，只不过是资本所有人不一样，对它的改革，可以全部变卖掉成民营的，也可以合作，也可以股份等等，那是办医院。但是，对医疗，在医疗服务里面最主要的资源，医生的管理，最主要的要对医生的职业应该标准化，应该有一个严格严重，你是否是医生，国家应该把这个标准很好完成。
但是，对医生的从业，职业，以及医生的开业应该自由，给我们医生有一个合法的，法定的市场地位，有了这样市场地位才能和你医疗保险机构进行公平谈判，形成一个合理价格，如果没有医生自由职业改革，医疗机构改革，或者说公立医疗机构改革也是很难以推进的。
第三个，对于公立医疗机构运行机制也应该是一个多元，而不是一个简单的事业单位，就这么管了。对于哪些非常贫困的公立医疗机构，无论是医院也好，还是诊所也好，还是卫生室也好，在这个情况下如果没有社会资本来进行支持，那个地方也没有医生愿意去，政府就应该下决心大量投入，把他们的工资，把这些人给我养起来。在这种情况下，政府也不要拿去所谓效益，经济效益来去考核这些医疗机构，即使这两个医生在这，为了这几千人，贫困人群在那天天守着，做一些很简单的健康预防也就在那守着，不需要有任何经济效益去考察。但是，对于城市里边公立医疗机构，刚才我说的这些中心也好，应该和其他社会办医一样采取相同的运行机制来进行竞争，这样才会提高城市公立医院效果。
当然，我讲的一个前提是城市公立医疗机构不是我们现在一家独大的状况，应该是占有相对效的比重，也就是说在城市里头应该70%左右，都是这种社会医疗机构，而我们政府机构占少数，这是第三个。
第四，我觉得我们现在还有很多这种法律法规保障还不是很健全，需要进一步健全。在这里面一个很重要的法律法规就是关于这种非盈利性医疗机构管理办法，也就是对不同形式非盈利性医疗机构，还是社会办医，还是慈善等等，只要你承认你是非盈利性医疗机构就应当有一套相同的管理体系，无论是在收入分配制度，是在人事制度，还是在价格制度，医师制度等等，包括晋升，职称等等这方面制度，有针对不同所有制医院非盈利性医疗机构管理办法，这应当是一个前提，如果没有这个管理办法也很难，在城市里面公立医院和私立医院之间竞争也会继续持续下去，依然会造成公立医院在城市里头一家独大的状况。所以，这也是当前应该迫切需要解决的问题。
第五，现在我们也正在讨论把支付制度作为公立医院改革的一个撬动重要敲门砖，似乎改动支付制度之后，我们医院就会主动节省成本，主动减少服务，主动提供，我觉得这个还是有待于商榷的部分。支付制度改革，我们只能作为买方希望我们公立医疗机构也好，民营医疗机构也好和我们坐下来进行谈判。我们改革一个很重要的目的是要使我们医生能够主动减少这个成本，但是我们现在分析一下，我们现在的医疗机构，我们的医生他们为什么一定要多做检查，多开药呢？我觉得一个核心的机制，我们医生的收入分配制度目前是计划经济事业单位管理制度。也就是说，无论你这个医生是好好工作，或者不好好工作，无论你的水平是多高，还是多低，你只要达到你是主治医师大家都是拿一样工资，你是主治医生大家都拿一样工资，你是住院大夫都拿一样的工资，和业绩没有任何关系，和服务质量好坏也没有任何关系。
那么，在这种情况下加上我们存在“以药养医”的制度，大家可以想我们医生会有什么样迫不得已的措施，必须是迫不得已通过多开药，多做检查方式能够满足自己收入预期。现在如果我们进行了支付制度改革，比如说从医院住院这些疾病，我们对有些疾病进行DRG的付费方式，有多少钱给了医院，医生可能会出现一个动机，我把医疗服务降低，但是我降低完了以后呢？与我的收入有关系吗？因为这个收入已经是国家给你规定好了，所以降不降低医疗服务成本与我医生本人收入是没有任何关系。
所以，无论你是采取DRG也好，还是采取按病种付费，还是按人头付费之类，只要你这种付费方式不和医生收入分配制度相挂钩，使我们医生主动接一个成本能够直接转换成医生本人收入，我觉得支付是难以撬动医生行为，所以他的行为仍然会停留在我多开药等等手段上。
总归，我认为中国目前讨论公立医院改革也好，讨论“以药养医”也好，我们往往是在讨论整个卫生体系当中其中一个环节，我们也都在想通过这个环节入手，进行整个医疗服务体系改革。但是，如果我们在观念，理念上仍然坚持我们排斥市场经济，排斥按照市场经济基本规律办事，我们不承认我们中国医疗供方服务体系仍然是在计划经济条件下，如果没有这个前提，你整个改革的方向，改革的思路都可能迷失，都可能找不到一个正确路径，我们会在一些小的地方着眼，没有从大的地方着眼进行改革，这是我的一些基本观点，不对的地方请大家批评，谢谢大家。