礼来中国副总裁刑军博士：提高医保统筹层次国际经验分享

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　　首先感谢朱老师请我来讲这个报告，这个报告本来准备40分钟，也在另外一场讲过，我裁减一下，拿其中两个国家作为例子和大家分享一下。这个题目是“提高医保统筹层次国际经验分享”，提高统筹层次在中国，在过去一时间还是比较热的话题，很多院长领导也讲过医保不是一个福利，是一个基本保障，那就不应该因为你收入高低，收入多少而决定你待遇不同，其实应该是一个基本上公平的，一个平等的情况。在我们国家显然不是这么一个情况，城乡之间差别就很大，在医疗保障方面差异，待遇差异也是很大。

　　你要想实现平等目的，要想实现不管你收入怎么样，基本保障都是一样的，这个盘子必须大起来，医保资金的盘子必须够大才行，这样就是要把统筹层次提高，让这个盘子做大，你的目的才有可能。

　　我今天就想集中这个问题来讲一讲，先看一下我讲的几个方面，主要分两个方面。一个是看看国际上基本经验是怎样的，第二最关键国际上这些经验对我们国家启示在哪里。先看一看，从医保基金的流向来说，基本上可以走四步。在我们国家这四步不是分的那么清楚，第一是筹资，目的收集经费来改善民众健康状况，主要来自税收和社会保险，第二风险统筹，把比较小的基金合并，提高风险统筹层次抵御不公平费用负担和缩小保障水平不均等，和城乡之间不均等，这个过程就是一个风险管理过程，也是一个风险均衡过程。

　　第三步就是基金分配，在我们国家从风险统筹和基金分配这两者界限不是很清楚。基金分配安全地域，按照卫生需求和人口特征，来公平、高效把你拿到的资源，统筹资源进行分配。通常我们要确定一些服务优先级，要确定一些卫生需求评估，卫生技术评价。最后拿到钱之后进行评估，主要通过签约方式，我们医院是医疗服务提供商，这个钱是支付给医院的。

　　我今天主要集中在两个方面，一个风险统筹一个基金分配。风险统筹顾名思义，把健康风险不同人群费用进行统筹，来应对一些参保人员没有办法预计和一些不均衡的医疗费用。我刚才讲的统筹层次越高，盘子越大，人数越多，抵御风险的能力越强。现在好多地方其实也是这样的，不管是国际还是我们国内，很多时候风险统筹层次是按照地域划分的，可能是按照行政级别划分的，也可能按照就业状况，收入水平划分。在我们国家很多时候统筹地区很多是到了县一级，市一级，如果拿国际惯例来看，这个层次还是太低。

　　那么，功能刚才也讲了一些，主要是一个通过各种方式来提供一个平等卫生保障，来增强抵抗风险的能力，来减少医保基金管理费用。如果是好多基金的话，每个基金都要有一定管理费用，如果把这些基金变成一个大的基金，相对管理费用就会减少。同时，你是为了增加医保基金购买力，这样购买力增加了，谈判能力肯定也是大的。

　　刚才讲的是风险统筹，再看看基金再分配。在国际惯例上来讲，是用满足参保人群的卫生需求为原则，而不是以贫穷和富裕为原则，不是以自己的支付能力为原则，是以需求为原则。分配依据是什么呢？基本上是人口数，年龄，疾病负担，社会经济状况，医疗卫生集中程度，以及一些历史数据，历史费用，这样来实现这个基金再分配，以这几个原则来进行分配基金。

　　我们来看一下中国现在什么状况？我们在提高统筹层次以及基金再分配当中面临挑战。刚才也讲过，其实我们国家在这方面，我比较牵强附会画了一个表，我希望把这四个层面分开，很多地方还是有一些重叠。大家看一下我们筹资来自税收，保费，个人帐户等，风险统筹发生在医疗救助，新农合，城镇居民，城镇职工。在分配的时候，市县卫生局，市县人社局，服务购买是医疗机构，药店，不是完全贴切，我能够做的更好就是大概分一分，把国际惯例拉到我们中国的现状上。

　　看看我们医保筹资特征，两个差异性，其实一个是地域缴费差异化和医保待遇不均等。我们三大支柱加上医疗救助上面，我们看看年度保费个人掏多少钱，单位掏多少钱，国家财政补贴多少钱，其实还是非常不平等。从待遇上来说，我的右边有一个箭头，从医疗救助，新农合，城镇居民，医疗救助待遇是逐级增加的。从这四个方面待遇上大家看，这四个层面是不一样的，待遇水平不同也揭示中国卫生筹资不公平现象。

　　我们有很多方面还是值得改进，要实现风险管理，确实做到基金有比较大的抗风险能力，在一个在基金再分配的过程当中，我们一直在希望能够实现公平，同时也希望能够实现高效。比方说我们面临很多挑战，城乡之间不同人群覆盖，每个基金比较小，如果以县级为统计单位基金不可能太大，各个地区之间卫生资源和卫生需求存在差异，各统筹基金赔付，保障范围也是不一样，还有基金管理能力，我们真正有培训很好的，把这个基金管的很好，很难有这样的高级管理人才。

　　所以，我们希望能做到不同地域，不同社会阶层人群提供平等，能抗风险的保护。我们从这个层面上来看，如果想做的更好，看一下国际经验。因为我选择这些国际经验都是有原则，很多东西其实不适合中国，包括早晨Kenneth博士讲到美国，也就是VA拿来在中国还有一个参考价值，因为相当于一个大国企，其他参保都不太适合，我选择几个国家是有标准的，待会跟大家分享一下。一方面是看风险统筹，另外一方面看资金再分配。

　　本来这个片子里面是有韩国，日本，哥斯达黎加，今天时间原因只讲韩国，从风险统筹来讲。我们看一下他高层次风险共担，基本上医保缴费基于参保人支付能力，通常政府会给支付能力比较差的人给予补助，同时搜集基金之后跨人群进行统筹，均摊不同基金之间费用差异，同时绝大多数多少都把统筹水平相当于中国至少地市级人口，当然我们中国人口比较多，有些东西不能一刀切来看。大多数国家都存在国家层面风险调控机制，这不是说说而已，是一个真正一定比例风险调剂机制，有一个基金到位，来调剂不同地区之间的差异。

　　我们选的几个国家有几个标准，为了经济学给中国提供参照，一个要经历了提升医保统筹层次改革，公共卫生筹资，采用社会卫生保障模式，人群收入差异较大，都和我们国家的情况比较相吻合，一共研究14个国家，从我刚才讲的四个方面，横轴显示14个国家，纵轴显示我刚才讲的4个方面。绿的越多说明越适用，白色不适用。大家看到选到韩国，日本，哥斯达黎加是比较适合的，我把这三个国家最精华的部分列出来，日本不太适合中国，我来介绍一下韩国，韩国现实是分散如何通过税收向国家单一支付者演化的过程。

　　为什么说日本不一定适合中国呢？可能在中国做不到，不同医保基金改革，是从国家层面，有1千多个基金国家出面进行调剂，这个在中国难度很大。我们研究一下也是从这四个方面，一个统筹层次改革怎么去做，筹资现状，改革之后怎么做，还有一些成功因素，包括经验教训。

　　韩国我们是从这四个方面和中国都是有一定的相似性，拿一个历史演进的图表提纲挈领讲一下，医保从城镇职工开始逐渐铺开，最终实现国家层次统筹，提高了基金支付能力，并并且全民获得平等的卫生服务。其实他63年的时候是《国家健康保险法》，77年和97年这20年当中，轴的下面列了好几个框架，深蓝色是国家层次基金，浅灰色是非国家层次基金，在这20年时间里面出现很多以就业社会经济状态，98年这个系统面临挑战，如果以就业状态和社会经济状态必然导致差异，所以穷人病的也多，由于各个基金参保人数比较少，基金或多或少都陷入财务困境，必须来真正实现个同基金之间调剂功能。

　　所以，到了99年的时候就实现了，其实是98-99年之间实现国家医保，所有医保都统筹成一个，除了缴费，重要一点，14%国家医保收入来自于一般税收，总而言之20%来自税。从设定保税的标准是分四大类，左边显示了职工和家属，公务员，灵活就业人员和家属，灵活就业人员就像个体户一样，还有贫困县以下的人员。大家看到贫困县以下人员100%是财政负担，上面三类是根据不同的情况，国家，雇主，雇员自己分配的比例是不一样的。

　　他改革是比较成功的，改革成功关键是什么呢？是一个渐进式改革模式，最终一步一步实现了全民医保。同时，当然了光有这么一个理论也是不行的，他有一个很重要的前提，经济是多少年持续非常繁荣，由于经济增长强劲，可以通过国家税收来提供全民医保，如果没有钱国家也没有地方做。渐进式已经讲过，还有设立统一医保待遇，利于统筹层次提高，不管你自己挣多少钱，国家层面尽可能给你提供保障待遇是一致的。还有韩国有一批训练有素的中层管理人员来推动全民医保，这是国家出面投资来对管理人员进行培训。

　　那么，在分散投资统筹资金基础下全面实现一抱，同时进行分担费用，降低成本，提高效率。其实，分担费用和降低成本必然联系在一起，到今天为止虽然韩国在过去10年经济发展远远不如90年代那么发达，但是今天他的医保体系一直执行比较好，到现在老百姓对待遇方面还是比较满意。

　　刚才讲的是风险统筹，我们来看看基金再分配。基本上在国际上通行原则是什么呢？分配卫生资源来确保资源公平获得，许多国家经历了基金管理地方化改革，并建立自有特色的分配模式，基金管理具体操作主要是使统筹地区能更好地改善卫生体系效率和反应性。刚才我讲风险统筹是按照支付能力进行执行，基金再分配却常是按照参保人的健康需求进行，往往是反过来，挣的钱少健康需求是增加的，反而是多的。一个按照能力收钱，按照需求来给钱，这就是为什么在收钱的时候需要把统筹层次提高，把钱尽可能提上来，资金在分配的时候把钱尽可能的下放。

　　我不会讲太多，我们看左边列了很多国家我们研究过的，同时很多国家利用人口学，社会经济学，还有参保人健康状态指标来制定资金再分配趋势，有些国家是非常复杂，我们把左边列的是国家，横着列的是年龄，性别，种族，移民状况，婚姻中国，独居老人，住房状况，单亲家庭子女数，工作状况等等这些指标来确定基金再分配公式。

　　我们选国家的时候也是根据几个原则，第一基金再分配的改革，必须这个国家曾经有过基金再分配改革，这样对我们中国才有借鉴意义。第二，基金管理职能必须是在地方层面，我刚才讲的基金再分配的权力下放。第三，各系统必须有强制性的全民医疗保险覆盖，必须要不同人群提供平等医疗保障。第四，还是和刚才我们研究风险统计是一样的，这个国家和参保人权之间收入有较大差异。我们主要针对我们中国面临相似挑战，我们针对这四个方面，针对横着的14个国家进行了研究，后来我们发现英国和意大利对我们来说比较有参考价值，但是因为时间原因我只讲意大利。

　　但是，我把这里稍微总结了一下，英国的模式是在如何基于不同参考因素进行基金再分配，并照顾到各地不同卫生需求，有专门参数来进行。意大利卫生筹资相对分散，通过建立统一医保待遇标准，并提供中央政府补助来均化各地之间不平等，对中国还是具有参考价值。我们主要看在国家发展改革的目标是什么？分配标准是什么东西？以及经验教训，我们来看看意大利的情况。

　　这也是一个历史演变的过程，自从全民健保实施，意大利有更多的基金再分配权力下放到各统筹地区，到98年卫生部统一管理国家预算，并且由其下属195个当地卫生部门购买和管理医疗服务，起到集中管理，转移基金到各个统治。我用一个比较简单的模式来显示一下，现有主要是缩小地区间，因为社会经济原因而存在差异，被尽量按需分配。右边是卫生部，收上钱以后分到20个地区，卫生厅按人头带分，平均主义，195个基层卫生单位分下去，但是考虑不到地区差异，用中央层面统一基金进行调剂，有中央政府统一管理，根据卫生需求向不同地区，贫困地区多发一些。

　　所以，我想对我们中国的一些启示可能不一定有时间讲，通过我刚才讲的统筹，以及基金再分配方面，介于我们分的不是那么透，很多东西还是可以从这两个案例当中吸取一些经验，谢谢大家。