复旦大学梁鸿教授：上海医保支付方式改革
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感谢大会主席，各位领导，各位专家上午好！
今天很高兴，来这里跟我们各位领导谈谈我对上海医保支付方式改革的一些认识和思考。我今天最主要讲三个问题，第一个问题就是我们怎样来理解医保支付方式改革政策目标和功能定位。医保支付方式改革，是医保改革的一个热点，这个研究非常多，分歧也非常大。但是，我们可以把它归类起来，关于支付方式改革无论是国际国内还是有一些基本共识，这个基本共识大致有这以下四点。
第一，一般来说医保支付方式改革有哪些呢？主要有6个，按服务项目付费，按服务单位付费，按病种付费，总额预付，按人头付费以及混合支付方式付费。第二，不同支付方式各有利弊，对医疗服务数量、服务质量和服务效率产生不同影响，其目标不同、发展历程不同，政策所产生的优势和劣势也尽相同。第三，各种支付方式改革要取得成功都必须具备一定的实施条件。第四，从后付制转向预付制，以家庭责任医生为基础按人头付费是我们未来医保支付改革的国际趋势，这就是四个基本共识。
这四个基本共识就演绎我们医保支付方式的演变历程，这就是从按服务项目付费，转向了按服务单元付费，转向了按病种付费，转向了按总额预付，最后转到按人头付费。正是由于这么一个转向方式，导致了我们今天医保改革陷入一个严重误区，今天我们出现为改革而改革。我们流行一句话，人们交流的时候你们现在医保支付方式采用什么，按项目付费，你们改革太落后了，你们搞按人头预付，你们改革走在前列。这就是一个最大问题，我们把支付方式的政策工具当成我们的改革目标，我们变成了为改革而改革。
事实上四点共识就告诉我们，支付方式仅仅是政策工具，如果没有明晰的政策改革目标，这种政策工具选择是无所谓好与坏。举个例子来说，我们今天非常流行，会上也介绍好多按病种付费，这个改革是眼下最热衷的。当然，我不反对按病种付费方式改革以及所取得成效，我只是要说，我们今天按病种付费这种积极探索是值得肯定，但是绝不能放大效果，为什么？
今天我们有很多的问题，其实按病种付费并没有回答其困惑。举个例子来说，按病种付费第一个问题，基本核心原理就是合理成本，你怎么计算合理成本呢？你的数据从何而来，你不是按照历史的数据吗？历史的数据你认为他的问题是什么？补偿机制扭曲，价格不合理，所以你要搞支付方式改革，要按病种付费，结果你算了半天过去不合理的东西拿来算成合理的，还搞什么搞。
第二，你案病种付费就出来一个非常重要的问题，怎么来保障服务质量？有人很简单，按病种付费我们搞临床路径就可以了，但是大家千万不要忘了，临床路径表明上是一个技术问题，是一个质量问题，其实背后存在严重的利益博弈。现在我们要按病种付费，我们的价格怎么支付，三个临床路径定好以后算出来，还是我先算好价格再支撑你的临床路径，如果是第一种情况，我们按照临床路径来付钱，我们卫生系统定的临床路径就是更加安全，更加的有效，就会忽略他的经济和适宜性。而医保恰恰是你最好更加的经济适宜，你把钱算的好，如果我们把钱定下来，医保就希望你更有效，更安全，我们医院自然更加考虑经济适宜。
所以，我们看似是一个表明技术问题，质量问题，其实背后是一种利益机制的博弈问题。
第三个我们搞病种付费，我们也充分考虑，我们是否已经有足够的心里准备为高昂的管理成本和今天我们的改革付出呢？所以，这些问题不要简单化，我认为支付方式改革，仅仅是一种政策工具，这种政策工具怎样来选择，我们必须要确立，第一有明晰的政策目标。我们只要有清晰的，可见的，现实的，这样一个目标，我们才能来考虑我们选择怎样的工具是好的。在选择工具以后，我们一个非常重要，就是我们怎么能够建立起一种有效的激励机制和平衡机制，这才是支付方式改革的核心问题。如果说我们以一味强求自己的主观意识加在另外一方，这样的改革是不可能成功的，这就是我想讲的第一个问题。
我讲的第二个问题就是回顾一下我们上海支付方式改革成效和我们基本判断。我们上海的支付方式改革，一直不断在做，这是我们在不同的年限所采取的不同方式。当然这样的改革，我们由此可以得到怎样的一些基本判断呢？第一上海支付方式改革有一定的成效但不稳定，第二各种支付方式改革的环境，我们其实尚不具备。第三，未来医保控费形势将更为严峻。第四，新医改背景下我们医保支付方式改革十分紧迫。
我们为什么说上海医保改革有成效，但不稳定呢？这张图表就显得非常清楚，大家可以看到这张图表存在一种波浪式上升的趋势，从这个图表当中我们就可以得出四点结论。一、我们医疗费用增长有内在、强劲动力，可能这种增长势头是不可扭转。二、我们医保支付方式改革，我们对医疗费用增长是具有效率的，但是这种效率在很大程度上是依赖于政治和行政环境压力所取得。所以，当一定程度以后这种政治和环境削弱以后，政策的疲劳性就迅速的显现出来，于是又重新开始一种迅速，快速增长的势头。但是，第三点我们也要充分看到，这种医保支付方式改革对控制医疗费用增长是至关重要的，这个重要性就在于他扭转了这种快速增长的趋势，从而为我们未来的改变和完善提供了非常重要的政策基础。如果我们没有先前这些措施，今天在一个非常的高位上，我们改革成本可能会更大。第四，就是我们上海现在所推行的医保支付方式改革，直到目前来看依然是有成效。
所以，这就决定了我们对未来上海医保改革怎么改？这就是我们的第三个问题。我们上海的医保支付方式改革，应该怎么改？首先，我们要回到医疗保险功能，今天我们对医疗保险，在讲医疗保险功能发挥的时候，我们最多就是强调分担功能。事实上医疗保险还有谈判功能，信息功能和监控功能，而这个在我们医疗保险制度建设当中，我们是非常迫切的。所以，要完善我们的支付方式改革，事实上就是要完善我们医疗保险四大功能，对我们未来上海医保来讲，我们的改革理念应该要发生变化，这就是我们要从资源中心向权益中心改变。
今天我们医保变成一个非常有趣现象，就是变成唐僧肉，大家都觉得唐僧肉好吃，但是大家觉得回过头来，太瘦了不够吃，长的又大又胖才好够大家都吃。所以，我们改革是不可能成功，我们一定要向着医保成为一个权益中心转变，医疗保险要在改革中发挥他的核心和引导作用。第二我们要从医保控费为核心转向医保公平享有，今天我们把医疗保险当成养老保险，死活拿的越多就赚的越多，这恰恰是两者最大区别。今天我们应该给全民树立一个理念，最好不生病，生病也不怕，这才是医疗保险功能发挥主题，不是每一个人从医疗保险都报销越多这不是要自己的命吗。
第三，就是要从单一购买方转向大户谈判角色转变，最后要做到三个有利于，其中一个有利于，一定要有利于我们医院。我们大家一定要明白，所谓经济适宜，和我们高精尖技术有一个演变关系，你没有高精尖技术支撑，随着时间的不断推迟，不断降低成本，永远不会产生新的适宜技术。如果使得我们相互背离，不能联动发展改革也是要失败的。
所以，我们上海的改革基于这样一个现状和判断，我们的改革未来有两个路径，一个就是成本最小化。所谓成本最小化，按照现今医保改善路径加以不完善，就是契约化管理。第二，我们创造最好的政策环境，来实施最明确的目标，就是我们希望按人头付费。我们区域化管理要做到什么呢？一个最重要的就是强化理念，我们要有章可循，循则有益。我们的院长都非常清楚，老鼠和猫怎么玩。另外一个非常重要就是我们作用不够，在这个过程当中有一点是非常需要改变的，这就是契约化管理，是一种平等的伙伴关系，是我们质量服务和价格有医保和供需方谈判完成，对双方都有约束，是一种伙伴关系，就像市场上甲方要给乙方买东西，哪有甲方压过乙方，或者乙方压过甲方。但是我们金田一讲契约化管理单边惩罚就上升了，这在市场利益平衡机制下怎么取得成功呢。
所以，今天我们一谈契约化管理，所有人都哆哆嗦嗦，这都是我们对契约化管理的一种误区。我们未来改革的第二个路径就是在现行改革基础上，完善我们监管和契约化管理基础上，我们按人头预付。但是，我们按人头预付也面临很多挑战，这个挑战就是我们在中国这样一个现实情况底下，我们按人头预付怎样的一种支付是需要选择的，是我们按联合体来预付，还是以家庭医生来预付为基础的这种预付，这是要实践探索。因为我们无论是联合体也好，还是家庭医生也好，我们需要不断完善。
另外，按人头预付我们政策功效是什么呢？这就是所谓合理性，是我们政策加以界定，也就是说我们政策目标对公益性必须有一个清晰的诠释，否则我们公立医院改革是不可能成功。那么从医保而言，我们今天要按人头预付，想达到四个目的，第一就是合理医疗，第二就是促进纵向资源整合，第三三早模式，第四实现健康管理。任何政策工具改革，按人头预付，我们要有一系列激励机制去配合和配套，建立起这样一种平衡机制才能达到我们政策目标。
按人头预付，我们需要完善我们政策支点，还需要考虑我们层级定位，对待市层面，区层面，机构层面和科室层面。我们人群选择，怎样使我们按人头预付走向全人口。在今天我们两个基础模式还没形成情况下，怎样选择我们人群作为突破口，来进一步推广，这就是从农民，贫困，大病到全人口，何中选择更为恰当。
一个非常重要就是按人头预付，在中国范围到底是门诊还是住院。因为大家都知道按人头预付在国际上两个东西非常清楚，一个住院基本就是按病种付费，门诊基本按人头预付。但是，中国一个最大特点，就是门诊跟住院其实是不分的。因为我们在改革的过程当中，这个问题研究了非常多，我可以说，如果你按门诊预付，我们如果按人头预付，搞的就是门诊预付，住院是不管的，好了，我们很多门诊病人，我不能说所有，很多门诊病人就会变住院病人。如果我们的人头预付只预付住院的，不管门诊的，很多病人就从住院转到门诊去了。
所以，这就是中国的现实，中国的改革，我认为比美国要复杂的多。因为，我们有很多边界是不清楚的，我们现在唯一清楚的就是那个空洞化的，政策口号是清楚的，人人享有公益性，人人享有基本，但究竟是什么搞不明白。所以，这就是我们中国医改难点，我就讲到这里，谢谢各位领导。