北京大学人民医院院长王杉:新型医保付费模式下的医院管理

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　　各位领导，各位同志，作为医院病人适应政府的改革。大家都知道DRGs是一个炒的很热的组织方式，我想现在的改革不能都在Gs上面谈，不能迷失方向，改革来改革去有两件事一定要做好，一定要把病人看好，第二服务做好。别最后改了半天，控制这个，控制那个，旧机制，新机制，最后病看不好，服务更次了，那一定不是成功的。

　　但是，现在要想做这件事必须用一些专业化，精细化现代医用管理方法理念来做。DRGs我们当初是北京的试点，这件事启动是在09年2月份，当时我真的不奢望什么时候能用DRGs，但是当时要在医院里头抓精细化管理，我们就想借助这个方式，所以在09年2月21号的时候，我们也把相关领导也都请来，我们就启动了。其实，说句实话，DRGs是社会经济发展中，发展到相当的水平，我们的管理水平，发展到相当水平的一个高级一些的管理工具。它实际上别觉得跟我们以前的单病种一样定一个标准就能做，实际上还涉及到一系列工作做，需要有很大管理成本，包括人财物的管理成本。

　　那么，我们从09年开始到现在，实际上认为，如果我们来从医院的角度来应对这个改革的时候，至少有四件事要做，同时我也认为如果政府想用这个方法来进行改革，也必须在这四个方面做好准备。我想这四个方面我需要强调一下，第一就是规范的诊断和病案首页，不在医院里面可能不知道。第二，一定要有临床路径，第三要有一套医疗质量评价、监测保障体系，第四要与影响医务人员行为，与科室收支结余相关的奖金体系改掉才有可能做这件事，第五给政府决策提供一些数据作为验证。

　　大家都知道GRG分组就是主要诊断，国际上承认不管是国内的，都是在用国际疾病分类。所有的医保其实在过去也是这样，也是按主要诊断。大家看看诊断还会有什么问题？这是过去骨关节科，这是过去用的诊断，这是ICD分类，是病案专家室，而我们医生使的是临床诊断。但是现在不得不两个进行整合，现在的状态是什么呢？是我们出院以后，我们病案室养的10多个人把进行翻译，这里面就会带来一系列漏洞和差错，我们花了整整一年的时间，三个团队，临床医生，病案专家，加上IT专家，一起就对常用的诊断把临床到ICD去做整个自理，目前我们常用7846个ICD诊断。

　　而且做下来之后，你还得上大夫去使，如何让大夫去使？你就得开发一个工具，让大夫去依赖，现在你只要把诊断的字头平行字母第一个，下拉菜单一个，相应我们规定好，他很容易一点选就依赖，为什么这个诊断特别重要。第一，我并不希望我这个医院填高了，社保部门多给我钱，他查出来以一犯十在去掉A类医院损失就大了，第二也不希望医生把诊断填低了，就会亏损，现在这个首页是不能随便修改的，你要改一个项目跟几步相关，必须几个都得变，这个就能够更好的来控制基本依赖点，首页规范和诊断规范。

　　第二件事就是要做临床路径。临床路径，简单的说你这个病人得了什么病进医院以后，每天该做什么，不该做什么，需要有规定的。当然，临床路径不是所有的病历都能利用临床路径，那是对有一定规律性，相对简单的疾病才能做临床路径。我们花了3年的时间，失败过3次，我们最终建立了学习型临床路径管理系统。

　　第一点是不改变医生的行为，医生平时怎么执行医嘱，所以我们把临床路径跟医嘱系统吻合在一起。过去我们说临床路径，大概需要临床大夫在过去工作量上再填8+6张表，基本上都不准，你给他增加工作量，对他的行为没有任何帮助，他怎么去使，你统计上的数都是错。

　　第二，我们也不希望这个系统，我们大夫不知道临床路径表，如果需要的话快速拿出来。

　　第三，如果你必做的，没有做的话，也可以让你通过继续往下走，但是必须留下原因，如果题有新增医嘱是我们路径里面没有规定医嘱也允许你往下走，但是你要留下轨迹，留下路径，最后还要对那些目前没有临床路径病历，每做一例就作为积累临床路径的数据源。这套系统我们用的非常方便，100个医嘱有诊断第一个字母，诊断一做每天必做什么，选做什么都已经出来，如果做变异所有行为都流向轨迹，每个病历都可以生成这么一个跟质量相关的表格，如果需要的话，你规定的路径是什么，你做了什么，然后变异了什么有一个原因汇总。

　　目前住院病人全部都金属这个系统，而且可以检测每个科室进入路径的情况，完成路径的情况，这是第二件事，你要想在几个方式进行改革，对于临床行为，为了保障质量，在保障质量的前提下，控制医疗费用不合理增长，这才是我们做改革的重要目的。

　　还有一系列质量保障体系，实时监控体系，这也有一个理念，所有的质量一定要做到全员，最终全程追溯，科学统计分析操作和个体纠正。我们是通过几连努力基本上开始，应该说基本上初步建成了全面质量管理，最终人不仅仅是我们过去所说到医生，其实在医院各个环节医生，护士，学生，志愿者等等都相关，涉及到我们物品，所有设备安全运维，大家都知道宝钢医院手术室着火并不是我设备问题，通用设备着火也给病人带来很大危险。

　　我们就要利用现在技术，对于我们整个全过程做到事前提醒，事中检测，事后检查，我们有一套工具化平台，现在能够知道是哪个医生，在什么时间改了什么样的内容，全程都清楚。目前251个指控点，利用现在技术帮助我们监控。另外大家也都知道用药合理和安全，就涉及到我们现在对于不同的数量规格，我们从08年建立到现在这么一个BI系统，应该跟国际已经接轨。

　　另外，院内感染这也是医疗质量一大方面，包括我们过去传统是要等到医生认识到他是感染，送到检验科，检验科出报告在回到科室，医生认识到是院内感染，报上去开始处理，大概在7-10天之后，利用现在的技术我们把这个质量控制，从症状检测，检测结果，我们检测持久类病人微生物，在第一时间所有管控，当时科室主任，医生在第一时间都可以得到这样的信息。

　　同时，叫做信息化建设最后20米，把移动护理做起来，我们实现5个2，正确的病人，正确的药品，剂量，时间和用法，全程追踪和追溯。同时，从耗材的角度讲，有机会我们可以细的琢磨，在我们院去年要2.4个亿，涉及到品规2万多个，如果把质量控制有任何漏洞，都会给我们制度改革造成很大影响，同时这也是一个费用控制我们需要关注的点。目前如果做这样，尤其DRG来说就陷入一种被动状态，对于各种效力使用。

　　第四件事就是一定要做的，大家知道我们目前奖金体系是以科室结余作为基础，是基于我们八十年代之前医疗服务价格机制所造成，实际上我们现在很多医疗服务是政策性亏损，其实政府给的另一个政策，尤其现在项目付费，意味着我项目多开的话，可能收支结余会好。而我们做DRG临床路径，说明该做要做，不该做就不要做，这个指挥棒跟医务人员将要做的事相反，我们从3年前开始试点，跟科室收支结余脱钩。其实，是全面考核，但是指标只有两个，所有需要预约的这些科室就是当日解决率，次日解决率，大夫今天看的CT当天解决多少，次日解决多少，确确实实有一个数据效率有相当空间是可以提高的。

　　那么，通过3年的实践，我们把科室平均奖金差距从7.6倍，降低到现在3.6倍，当然整体水平我们6年是涨了，个人薪酬待遇涨了140多倍。前面所说为DRG是一个社会经济发展到相当的水平，你的管理要达到相当水平一个高级管理模式，其实我们到目前为止绝大多数公立医院，他的财务，资源是做不到数据流，业务流，财务流一体化，你不可能实时知道运行状态。在目前要进行新的，像安勇，普华永道等一系列，当今大宛都在帮助我们一起来做的。

　　最后，我就想说，做DRG确实比过去单病种付费方式更加科学。但是，本身大家也别昏了头，还是靠以前的数据管理方法管不好，你要不能把医院，曾经有人说我们就管费用，不管质量，与医改是相反。任何DRG模式不可能拿来套用，一定是一个不断在完善的体系，我个人也不认为所有的疾病最后都需要DRG来做。现在面临困境，去年开始做这件事，做了之后倒不太关注，为什么？因为不告诉我这个病历为什么分在那组里头，我都不知道该怎么改，他始终黑匣子编码器始终不知道，我不知道这个病历为什么进这个组，为什么我这个病历花的费用高，并不一定花的高是我错，也不是我花的低不一定是我错。

　　所以，其实刚刚起步，我个人认为这需要真的，认认真真，这不是一个爆炒的话题，是一个需要静下心来，认认真真静心研究的一个科学课题，谢谢大家。