镇江市卫生局局长林枫：预算管理型医疗

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　　谢谢主持人，也谢谢我们社科院研究所给我这样一个机会给大家来交流我们付费制度改革。刚才听了两位演讲者的报告体会很深，谈的问题使我感悟到镇江走过的了是那么艰辛，同时又是那么正确。他们两位刚才演讲中间很多内容我等会都会跟大家做一个交代，世界是不同的，但最后是殊途同归走到一个路上去。

　　我今天演讲的主题是“预算管理型医疗”，因为在大家之堂，因此拿自己的作品到这里来随便讲话，我必须有一个比较好的名字，但这个名字，我们大家可以看是什么含义。医改之路，改革之路，从职工医疗保障94年底开始启动走向全民，在04年已经完成了全民覆盖，付费制度有项目付费走向了人头付费，刚才大家都提到按人头付费，服务有医院往社区转移，而服务模式有医疗向健康管理转移。

　　新医改我们着力点在服务模式变化，而不是前面几个步骤。因为服务向社区转移，我们在06年已经大幅度的转移了。不得不提一个经典，需方，供方，保方形成一个支点，作为一个改革者来讲，不讲这三个问题去谈其他问题，那就是没有抓住主要矛盾。关键钱从什么地方来？谁来提供服务最合理？付费的方式怎么样激励这种绩效，这种公平，这一种成本下降，这是制度的关键。

　　我们医疗保障体系这条道路已经走了很明确不要想回头，什么有公立医院，供方来解决问题等这些问题都不要研究了，保障制度搞好了群众公益性得到体现了，系统公益性得到体现了，群众得到福利得到保障就对了。医院收入主要来源于医疗收入，这些永远不会变化，不要指望财政能够养活医院，财政养活医院也是收支两条线，先把收入交出去，在作为预算拨出来，这一点不会变化。而我们参保越来越多成为一个主题，医院的收入主要来源于医保病人，如果说你承认是来源医保基金，但是你要承认来源医保病人，为什么？最新数据表明，中国参保人群是13亿以上了，如果北京某个大院里说，我医保病人费用还在30%以下，你没有站在全国人民的角度看问题，因为你所有的病人都是参保患者。

　　付费改革过程，我们走过了按项目付费到均次付费，总额控制，弹性结算到总额预算，按人头付费这么一条道路。世界上几乎所有付费方式在镇江这个大地上都已经实践过，同时我们也栽跟头，吃过苦，我们很希望后来者不要重蹈覆辙。经济行为准则是对人们有利，对自己有利拼命干，对人民有利，自己不利偷工减料干，对人民不利，自己有利偷偷摸摸干，对人民不利，对自己不利打死我也不。还有谁出钱谁受益，凡是花别人的钱给自己干活，或者给人家干活成本都是高的，给人家干活效率也是低的，给自己干活效率也是高的。所以，你把几个利益主题放进去衡量一下，就会发现一个问题，那就是第三方付费的机制下，需方，供方，私立医院，公立医院都有医疗费用上升动力，没有什么好的比较，公费医疗制度下公立医疗机构提供服务最为严重。很多国家搞高福利，同样道理跟公立医疗没有什么区别，这是第三方付费。

　　我们再回顾一下所有付费，项目付费费用跟着医生笔头走，定额付费，费用跟着人次走，病种付费，费用跟着人次走，总额控制，费用跟着指标走，人头付费，费用跟着病人走，跟着真正的需求，真正的病人，而不是人次。项目付费可以是医疗服务好，但是费用控制差，总额控制，费用控制很好，但是医疗服务会很差。付费方式发展趋势总的预算下混合式付费方式，这是总趋势，总的预算下付费方式。最好的方式是总的预算下的按人头点数法付费，这个问题刚才Kenneth教授给我们一个答案也是如此，有一个总预算按人头付费，这个改革是公立医疗系统产生效率，这一点毋庸置疑，美国世界证明这一点。

　　患者就医模式是这样，西方找A医生，A医生帮你找B医生，C医生，D医生，中国医生找赵医生，赵医生推回来找张医生，找李医生，找王医生，这种办法难上加难。参保人数决定总的看病人的基数，然后有一个发发率，就诊率，就诊人数，产生一个复诊率，门诊人次，住院率，产生住院人数，这是一个逻辑关系。这里面有两个红颜色标出来，所以人头是患者用双脚投票结果，而一身是手投票的结果。为什么用发病率，用人头来做看病有问题，病人的流动问题，所以我这谈是就诊人头，而不是固定的人头。

　　我们做了两级预算，一级预算就是总蛋糕，怎么办？筹资机构发动这个预算，三方谈判，财政、卫生、人事，政府批准。这个预算做完之后，二级预算谁来做？这个预算是干什么？医院里如何分蛋糕，结算机构有启动，三个部门谈判，政府批准。总额预算收入能决定多少就能决定支出多少，所以镇江现在一直是统筹基金是零，是先收先富制，是总额预算提出来之后，医院预算指标就是就诊人头，门诊人头人次比，门诊人次，每百就诊人头住院人数，住院人次，门诊均次费用等等，这一套指标是有用的。

　　我们医院结算，就诊人头增加了费用就能增加了，如果人头人次超过了，定额就会低，均次费用超过了，定额就会低，药品比超标了再降低，我们还是单病种付费。弄了90多个病种，可以看这是什么病，做什么手术，做出来是什么，好吗？就给钱，没有二次付费，如果那个病种来做单品种付费会出现很多东西。高额费用单独付费机制，这叫分担，管理性医疗有五个标准，一是定制，二是患者自由的，三是供方要自主，费用风险是要分担，这是医院和医保要分担这种风险，所以高额费用要单独付费，人头人次比超标部分人次拒付，来源于内部医生的手而不来源于市场，所以要拒付，区域工作量要有一个总控，没有重大疾病流行，一个地方增加15%，增加25%报表都是笑话，除非内部转移，医院病历下降5%，社区增加25%这是对的，如果同步增长25%，那个地方就需要问，你医疗体系是不是把那么的健康搞好了吗？是搞反了。

　　社区卫生服务机构预算，就诊人头跟医疗费用定额，慢性病档案建立人群，费用定额，住院人数，费用定额，就诊人头人次比，重点在慢性病管理。慢性病管理，参保人员建档期间如果用药量低于规定药量50%，不按慢性病股匪，按普通就诊人付费，超过50%到70%给70%，超过70%给全部。为什么要70呢？因为要留30到大医院去复诊，检查，去调整治疗方案，再回到社区，不然医疗质量安全就会有问题。

　　社区结算就诊人头多了，费用就多了，定点人头多了，费用就多了。我们在居民参保的时候可以选择进行变动，定额含药品费用与基本医疗费用，基本医疗费用跟药品费用都是打包支付，慢性病管理好，费用多，健康签约人头，签约后会增加标准费用，也就是说在医疗费用资费里面有健康管理费用，是建保而不是医保。双临床路径管理，双病种管理。

　　考核奖惩，军此费用指标和药品比例指标按季度考核，超标扣减。门诊处方和住院病历按月审核，违规费用，同比扣减，按季度和年度考核，按结果分配。我们提的预算管理型医疗，工作量、均次费用，药占比，费用总额。我们行业监管是区域规划、要素准入和绩效管理，看上去是两个问题，其实是一个问题，我们现在在谈医院管理，医院分配管理我们提出绩效管理，分配制度，调动积极性。今年在尝试一种方式，这些全部都结合起来。

　　付费机制可以起到以下作用，陈司长刚才已经讲到，控制医疗费用增幅，改善医疗服务质量，降低医疗服务成本，这一定要先推成本降低才能推费用降低，不然质量有问题。优化卫生资源配置，用付费制度可以推动，引导服务模式转变，健康管理也可以纳入到付费方式。预算管理可以构建这么一种体系，是高效可及的上下联动，分工协作、急慢分治，医防结合区域健康服务体系，实现保障健康的目标，我们都是为了健康目标而不是公立医院，也不是为了看病，是为了保障健康这个目标，有这么一个完整预算管理型医疗，才能推动这个体系形成，才能完善我们这个目标。