人社部医疗保险司副司长陈金甫:付费方式改革的目标与机制

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　　谢谢主持人，我本身也不是来演讲，我本身就是来提问的。因为这对我们来说是一个最前沿的课题，而我们刚才从美国VA来看，核心展示一个利益机制问题。我想关于付费方式改革，现在已经摆到一个非常重要的改革核心命题里面去，这里面有一个背景，中国医疗保险已经进入一个全民医保时期，经过3年医改已经取得全覆盖，下一步怎么走，现在来说正好涉及到我们整个“十二五”布局，“十二五”已经过去一年了，但是医改可能马上要发布。

　　这里有几个背景给大家介绍一下，首先医疗要实现数量扩张向质量提升转变，医保要从里面发挥一些基础性作用，包括医疗保险，医疗卫生体制，要从原来以政养医变成以保养医，就涉及到医疗保险在其当中地位和发挥什么样的作用，这是第二个命题。第三就是在整个医改中间，按照“十二五”规划要放大整个医疗保障功能与绩效，尽可能把各类医疗保险整合成一个机构，一个资源配置机制。最后一句，也是我们在新医改里面所面临的核心课题，要在深化付费方式改革中间有明显成效，明显路线图。

　　所以，这里面就有一个疑问，我们整个付费方式改革何以摆到如此重要位置？这里面又回到很古老问题，医改是世界星难题，而医疗保险，医疗保险所有管理实际上是一个付费方式问题。这里想讲两个问题，一个是医疗保险付费方式到底要干什么？我刚才跟主席讲了我是提问题，这里面就回到，我想讨论的三个问题，第一命题是什么，第二面临的挑战是什么，第三我们这次付费方式改革目的是什么，这只是我的一些想法。

　　什么叫命题，任何付费，付费是遍地都在，我们打一个公交车去买东西就是付费。什么叫付费方式，什么叫医疗保险付费方式？这是很核心的命题，前提条件我们是一种利益双方博弈，而不是简单买卖关系，也不是简单补偿，付费，或者贷款。所以，付费方式作为一种命题，机制，方式，一定有内在东西，一定有内在前提，这是第一个我觉得要研究的。

　　第二到底发挥什么作用？是一种基金平衡作用，财政平衡作用，财务平衡作用，还是利益调节或者利益补偿作用，这是在付费方式里面需要研究的。第二个问题机制是什么？一定是个机制，不是一个单纯制度规定，我们做会计成本核算，任何一种制度性规定，之所以成为机制，一定是在付费双方内在关联中间有着内在规律性的东西。我们刚才朱恒鹏也讲了，在VA建立中间要建立一种长期的激励机制，有一种内在条件作用，最终你的功能是什么，要达到一个什么功能，不单纯是医疗机构提供了药品，不单纯是一个你价格的问题。

　　在从付费方式改革来看，我觉得付费方式不是今天开始。因为现在很多来了一帮新的医改专家和医改领导，把付费方式提升到决定医改的高度。什么高度呢？医疗机构之所以不规范，之所以增长过快，成本过高，是因为付费方式改革跟不上，实际上我们都知道医疗保险，或者任何医疗保险，不管处在哪，核心命题都是集散方式问题，只要医保第一个命题就是如何给医生付费。所以，付费方式机制探索不是今天才有，所以也不能把付费方式改革看成是一剂灵丹妙药。

　　在这里我想进行两个讨论，对医疗保险，对医疗机构付费到底是属于补偿性质还是属于购买性质，这是两个必须解决的核心问题。如果是补偿性质是一种财政补偿，所以一定是购买，一定作为商品购买交换过程中间对你的一种补偿。既然作为商品交换购买，给予一种支付，一定涉及到质量，数量和价格。所以，这一定是一个交易过程。

　　第二个问题从整个付费方式改革来说，我们现在把付费方式称为改革，尤其在“十二五”中间，付费方式改革一定要取得突破性进展，而且在医改诸多改革当中作为重点机制。我就想讲如果我们进行整合和调整可能称为改革，但是我个人不主张把付费方式创新和进一步完善称之为一种改革。因为改革某种意义上都是带着颠复性，我宁可称之为完善，这是我对这一命题基本观点，所以我没有结论，没有说付费方式到底是什么东西，但是从我们付费方式改革本身发挥的作用来看我有这么几种观点。

　　第二为什么付费方式提到如此高的地位，是医疗保险，医疗卫生整个发展面临基础性挑战有者密切关联。这些挑战包括两个基本矛盾，第一个基本矛盾大家都知道，地球人都知道，傻子都知道，就是我们供需问题，永远无休止需求，现在我们会发现中国发展进入一个转型拐点，医药费用增长，应该来说中国卫生总局突破了2万亿，在“十一五”增加了15%。但是，我个人认为全民医保时期医药为了增长2万亿，仅仅是进入快速增长一个起点通道。中国去年经济增长GDP9.2%，今年不会超过9%，实际上意味着中国经济增长已经进入到一个减速期，医药服用会进入快速增长通道，经济增长会金属一个减速通道，这是根本意义。

　　第二个问题医疗保险不管任何保险都是一个福利，福利保险是起，为了追逐一种利益平衡与公平调节，本身在社会机制上进入一个非常尖锐矛盾期，就是利益平衡与公平福利平衡和公平调节问题。它的一个前提和倾向就是福利现象，现在我们都在研究欧债危机根源，应该来说我个人分析，欧债危机是福利制度的扩展，任何福利都是社会赢余，当你过多占据社会赢余的时候就会出现这种现象，为什么欧洲人经济很发达但政府却没有钱，为什么经济很不发达而中国政府却很有钱，保障措施不是越多越好，因为福利化陷井必然带来一种社会效应。

　　最终，我们在这个命题中间需要形成一个代理，付费方式到底要解决什么问题？这就是改革目的。我个人的一个基本观点，医药卫生体制改革也好，医疗保险制度改革也好，包括我们涉及到核心付费方式改革，一定要建立一个更灵敏的利益机制。第一实现一种费用控制，因为任何医疗保险增长都是医药费用增长的第一推动力，这个观点被很多人忽略，很多人认为第三方付费能够控制医疗费用增长，实际上你的医疗保险，任何第三方付费从经济学最初原理来讲，别人买到东西都是促进消费。所以，全民医保本身就意味着医药费用增长，形成了制度性，社会性快速增长。

　　所以，对医疗保险来说，一方面自身制度会促进医疗费用增长，而自身主题要求要控制医疗费用增长。但最终结果是什么呢？不可能抑制费用增长，而只能使你的购买更具成本效益，所以第一目的一定是费用控制，不一定是费用下降，这种费用控制手段一定通过利益调节，不可能通过人为我只给你这么多钱，一定通过一种交换。

　　所以，他的杠杆一定是达到利益调整结果。第三最有效的利益调节，或者最有效的费用控制是成本型控制。我们都知道刚才VA成功经验是什么，尽可能把就诊病人减少，尽可能拓展健康护理和社区，这就是一个资源成本配置概念。我们国家70%，80%参保病人和70%，80%资金都用于三级医院，城市成本是农村成本，人均费用3倍多，甚至更多这就是一种成本效应。而我们付费方式，最有效方式就是实施资源配置，而不仅仅是同一平台上进行一种交换。

　　我们最后讲一讲医疗保险付费如何建立体制。第一，首先医疗保险付费就要从就医源头实施卫生资源选拔，不仅在现有医疗机构上面，本身从卫生医疗配置和就医开始就应该切入医生体系改革。在这个过程中间我们来选择，我们来切入，一定采用购买方式，一定会引入集团谈判购买方式，最后确定一种协议。第三，在这个过程中一定是围绕基本医疗保险基金概念进行预算，计算和付费，一定要把医疗保险这样一个付费跟医疗保险资金收支平衡密切相关，在这个过程中间付费方式无非是一种杠杆。在这个杠杆中间，一定从就医价格，以及医疗保险保障绩效，在这个中间寻找你调节的支点和利益传导机制，最后就需要一个外部配套。这种外部配套就回到医疗保险，或者卫生资源，资源性跟公益性选择，我们现在强调公益性忽略资源性，资源是有限必须经过配置，资源配置必须通过利益来调整，这是公立医院改革的教训和经验。

　　最后一个就是公平性与福利性博弈，我们在追求公平的时候把自己推向了福利的陷井，这就是一种社会效应，我分享就到这里，谢谢。