朱恒鹏评论：美国退伍军人医疗系统改革成功的制度环境

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　　谢谢在座各位院长，局长，以及主任们。很高兴今天能够和大家一起交流中国公立医院改革问题，下面我利用20分钟时间，简单对Kenneth W.Kizec博士介绍做一个评议，并谈一谈我个人对中国公立医院改革趋势。

　　我们从Kenneth W.Kizec博士介绍的美国老兵退伍系统这套体制中，我们可以看到一个很熟悉的现象，他的体制从内部看很类似于我们传统国有事业单位，员工是政府雇员，公务员或者准公务员工资大部分是固定的，绝大部分经费来自于拨款，同时也是任务制，固定资产投资需要报计划漫长等待，一旦一个这样公立医院成立了，实际上很难关闭。大家都会感到很熟悉，而且我们按照刚才我讲的这一点，我们的确可以讲，我们今天公立医院和美国VA这种体制，以及我们传统公立医院是不一样的，这两年大家听说过一个声音，一个说法，今天中国其实没有真正一样的公立医院，符合前面标准。

　　为什么？我们来探讨一下。对我们来说更感兴趣问题，很类似于我们传统公立医院和国有事业单位这么一个体制，为什么能够改好，而且效力和私立医院制度相比不相上下。我这里给出美国一个国务运行办公室的报告，是美国一个权威中立的研究机构，他的报告两党都会使用，而且可信度非常高，即使不能比私立医疗机构好，但应该说不差，这和我们传统对国有单位看法是不一样的。

　　怎么能搞好，实际上说起来条件有很多，但至少有两个前提条件我想是必备的。第一有一个很好的员工队伍，称职的员工放在合适的岗位上。第二点也很重要，有足够称职员工，但是他们要好好干活，不要偷贱耍滑，不要弄虚作假。按我们传统国有单位包括公立医院表现出缺乏效率，人浮于事，之上都有问题，不一定是合适的人，不一定是合适的岗位，但既然是合适的人安排在合适的岗位，大家也不认真干活。在开始合适领导下，为什么美国老兵退伍医疗系统能够解决这个问题。

　　事实上，我们如果局限于美国老兵退伍系统这么一个体制内部，我们很难看出，为什么他能够改好？我们看他体制很像一个国有事业单位体制，固定工资，固定员工。刚才Kenneth W.Kizec博士也讲到一些改革目标，我在今年年初就开始研究美国VHA的体制，看了他改革涉及到的目标，Kenneth W.Kizec博士也把大量文献发给我，我第一感觉这些管理目标，管理方法非常好，但是坦白讲并不让人出奇。在我们很多管理教科书上，甚至一些EMBA培训班上都容易听到这样方法，明晰绩效目标，严格的绩效考核，但问题是这样的事情怎么能够真的落到实处，这其实才是最重要的。

　　如果从他的内部我们很难发现成功原因，可以去找外部环境，很幸运当时探讨的时候讨论了这个问题，在这次他所讲的PPT当中也提到我当时关注的几个重要因素。当然，事实上这是我的关注点，刚才他也提到中美之间差异很大，在他看来其实不值得一提，在我们看来是需要强调的。美国退伍军人医疗系统是为退伍军人服务的，但从注册在册人数来看，大约是三分之一，还有三分之二没有在这里。

　　当然，那三分之二也可以到VHA来服务，为什么没有来？很显然，他们有更大的选择范围，他们可以挑选其他医疗机构，他们会公立医疗机构和私立医疗机构进行比较，也可以比较VHA，或者普通公立医院，这对我们来说是一个很重要信号，VHA其实是在一个高度竞争，甚至竞争非常激烈的环境下，在这样一个环境下必须通过自己绩效和满意度来吸引到足够多的客户。

　　所以，外部竞争其实是他必须要做好一个很重要的根本性原因。

　　第二个也非常重要，这里我给出一些数据，这些数据告诉我们一个根明显的事实，我想在座院长和卫生系统领导可能也都听说这个事实。美国大约80%医疗机构是私立，他基层医疗机构，门诊机构几乎全部是民营的，个体诊所，而他的医生90%以上在私人医疗机构服务和工作。这样一个市场，一个高度竞争民营为主体的市场，一个高度竞争以个人为主，形成的人才配置优化机制。

　　第二是一个很重要的价值发现机制，简单来讲医生报酬到底多高多低。大家可能听到很多过关于公立医院改革建议，有一个建议有共识，不同人所谓不同的派，市场派，有不同看法，甚至改革路径完全相反。但是，两派至少有一个认识是一致的，就是我们现在医生收入，至少工资单收入严重偏低，需要提高？提高多少？如何提高？3倍，4倍，5倍，10倍，比香港，比台湾，比日本，还是比美国，所有说法都有道理，但是所有说法都没有客观依据。按一个发达，竞争性的医疗市场和发达医生人力资源市场给出我们一个很明晰的工资标准，公立医院一个医生应该支付他多少钱才能让他安心工作，我们就有了一个参照标准。你要吸引他来，显然不能比民营医疗机构太低，当然，这个差距会有其他来弥补，稳定的工作，相对简单工作，较好的医疗保险和养老保险，联邦雇员养老保险相对较好。

　　所以，在政府确定医生工资标准的时候，就有一个很清晰的指标可以参照。这和我们今天，大家注意我们医改方案中讲医生收入水平应该相当无于公务员，相当于人民教师，这个相当于什么意思？等于，大于，大于多少？不知道，为什么？政策制定的时候的确也不知道。和老师一样高，大家知道这显然是调不动医生积极性，医生工作强力压力比老师大的多，这句话在座院长爱听，这是实话。

　　但是，如果是老师的3倍，4倍，老师们就不同意了，公务员们就不同意了。到底多少？我们没有一个完善的市场做比较，而且美国这种医疗体系中，Kenneth W.Kizec博士为他的医生支付多少工资，他向议会，向公众很明晰的会讲，市场上一个私立医院医生年薪30万，咱们给他20万，他可能能来，但是必须要伴随其他的福利进行弥补，这个时候大家无话可说，不管教授还是公务员都无话可说，但这在我们很难。刚才Kenneth W.Kizec先生刚才强调绩效考核，好与不好和谁比。

　　所以，我这里讲一个竞争性完善市场，给政府提供一个清晰，非常容易获得的标杆，这极大地缓解了政府管理公立医院所面临严重信息不对称问题。大家知道有些主张政府全管公立医院，说医疗行业有严重信息不对称，患者面对医生的时候是无知的，所以很容易被医生，院长骗。因此，要有政府来代表患者管理医院的院长和医生。问题是患者不知道的，为什么我们的局长能知道，我们的部长能知道，这个信息不对称问题，其实依然是存在的。但是，有了一个发达服务市场，这个信息不对称问题至少可以缓解，好不好我们可以与私立医院比，可以比他更好，或者一半好，因此benchmark是非常关键，但是没有一个关键市场这个benchmark怎么出来。比如说，我们三甲医院绩效考核标准，院长，医生和什么比，和美国比不在同一个水平上，和台湾比也不行，我们没有同类标准。下面是关于VHA的补偿机制，刚才在Kenneth W.Kizec先生PPT26页也专门提到，抱歉我们中文翻译稍微有点失误，因为这个中文翻译我没来的急看一下，他翻译成全球，让在座院长们笑话了，大家知道这是一个总额付费概念，他的支付方式是以人头付费为基础，但又是总额付费。

　　我和Kenneth W.Kizec博士通信的时候专门讨论了这点，这种付费方式大家看的出来，是一种着重于长期激励而不是短期绩效。第二他的长期激励效果还非常明显，如果你过去3年做的好，整个退伍军人多，拨款多，收入水平就提高，尽管年度工资水平是固定，但是你未来工资水平，能够在这个医疗系统长期工作，想干一辈子的机会，以及你未来晋升机会。大家知道单位越大，晋升的机会越多，在一个逐渐缩小机会很难有晋升机会，显然你未来收入水平，长期收入水平，工作的存续时间，被提拔的机会取决于过去长期工作绩效，而这种工作方式有很强的积蓄效用。

　　但是在这里很关键一点，美国退伍军人来不来这个医院政府是不能强制的，VHA也不能强制，你只能靠吸引而不能强制。表面看来，咱们公立医院也是按人头付费，比如我们公益支出每人25，一个卫生院所服务乡镇有3万人，就是3万×25，但是遗憾的这3万人没有选，只能去这一家卫生院，在这种情况下公立医院没有逐步激励来改善提升患者满意度。而VHA不是这样，你要让退伍军人来，他们满意来的多你激励才多，患者有自主选择权，因此医生和院长就更好的巴结患者，这样你才能得到更多的提拔机会，更多的激励，怎么巴结？有人说医生可以骗，诱导需求，但是我从来不相信一个院长，一个医生能够30年靠骗，骗的患者数量不断增多，那是不可能的。如果三个骗子之间，哪怕患者在笨也会知道哪个骗子相对真诚一些。

　　在这样竞争压力下，以及如果你干的不活可能被关门，被缩减预算的威慑，使得政府管理公立医院的难度大大减轻。Kenneth W.Kizec博士在94年上半年的时候，VHA面临被关闭的时候，共和党人一直强烈要求关掉，当时VHA效率极差，在当时出现一个报道，在一家医院后面树林里发现三具死尸，有两个是当年死尸，还有一个死了15年，这样医院在美国民众和议会中会是什么样的反映，在这样情况下克林顿总统任命Kenneth W.Kizec博士重振，当然一个民主党的总统任命一个共和党的人进行管理。

　　我和Kenneth博士来回通信讨论这个事情，在此表达一下对Kenneth博士的感激，我烦了他很长时间，提了大量问题，48个问题，他全一一认真做答，坦白讲在国内，包括像我这样学者，别人给我来信问三个我还回答，5个就实在太忙了，没有时间。我关注的问题能不能关，他告诉我直接关是很困难的，但是他说了如果VHA绩效不能提高，不能让患者满意，他相信议会会稳定削减他的预算和服务范围，直到VHA变的无足轻重为止，这就意味着在里面工作那几十万人将会丧失收入，丧失工作机会，还会丧失在医疗服务市场声誉。

　　这么一个体制，改革成功对中国的启示是什么呢？第一公立医院太多管不了，管不好，10个儿子是养不起的，还得集中养2个，另外8个分出去。一方面我们要发展一个竞争性的医疗服务市场，要创造一个明晰的，大家认可的，另外是发展民营医院，把相当一部分公立医院放出来让他们自谋生路。

　　第二，我们要让医生成为自由职业人。培养一个人力资源有效的信用薪资市场。也许对于我们医疗行业，特别公立医院来讲，对我们院长，对我们公立医院医生来说，这个事情听起来非常麻烦，其实没有那么麻烦，80年代我们把律师放出来了，今天律师都是职业执业人，他们活的非常好，律师能够干到的，你也能够干到。我们相信的是你这个人，不是你这个机构，不是你这个设备，在座院长都很清楚，大型高端设备很重要，但是没有好医生，设备再高端患者也忽悠不来，您仅仅说我这里有很好设备，美国进口，别人问你有什么样的医生，对于我们民营医院来说不是盖大楼，买设备，而是有很好的医生。

　　我说的这种改革对于中国来说并不是从零开始，其实我们过去30年，或者98年以来医改，98年开始驱动那场医改，全民医保，中方是市场化体制。今天就像我们讲的已经形成市场，尽管医生工资单收入不高，我出去调研，或者陪着领导调研经常会看到一些主任医师和领导说，我一个月工资只有3千8，我的第一个回答，我一个月工资也是3千8。但是大家心里都明白，去挖一个医生，一个月3千8，就会问你下面呢？出去谈，这个价格大家都是知道，有一个价格发行机制，但是不公开不透明，我们已经是市场化，市场化不足，往前走一步就可以了。

　　第三个是管办分还，昨天和Kenneth博士专门讨论，这个问题对他来说有点困难，在美国管办是自然分开，对医疗行业监管者政府是有部门。但是，最主要监管主题是民办的协会机构，而不是政府的一个部门。当然，医疗行业官办分开至少有公立医院，我们要揭示药品医院官办分开就比较难了，FDA是行业监管者，那个行业没有政府举办。所以，这实际上是一个充分市场化，也很重要。

　　那么，监管权需要哪些权力配套，有些人说没有对公立医院人财物控制权，我是监管不好，我这里要说不是这样。如果你有一个民营医院市场，有一个benchmark不需要管人财物，你只要强制性披露顾客满意度，披露质量指标，然后患者就会惩罚他。而且我在举一个例子，不需要惩罚权，方舟子没有任何权力，但是哪些抄袭作弊的学者总担心方舟子关心他，关注他。所以，一个信息披露机制就可以了。

　　最后一个趋势是公立医院如何定位，我们在哪些地方需要建公立医院。美国体制跟我们至少带来借鉴，美国为现役和退伍军人建公立医院，当然也会一些精神病，传染病建公立医院，州政府也会建一些公立医院为穷人服务。但是那些谈不上高收入，收入固定中产阶级又有较好医疗保险的群体，公立医院恐怕很难和民营医院竞争，在效率，质量方面，谢谢大家。