Kenneth W. Kizer教授：美国退伍军人医疗系统改革历程和经验

　　因此，我们就确定几个领域，来对价值进行衡量，包括这种医疗服务是否容易获得，技术质量如何，功能状态如何，以及服务满意度。那么，有了这些指标，我们就可以来评价VA系统服务质量，而且可以把VA服务质量和私立医院服务质量相比较，以及VA系统自己内部的变化进行比较。这个改革是基于一个统一的转变战略，主要有五项转变战略，他是仿照私立医院战略来实施的，但是建立在一个公立的环境下，一会我会一一介绍这五大战略。

　　这部分内容是在另一份报告当中所记录的，也就是关于这种变革蓝图，或者说是路线图，具体包括我们的“使命目标、指导原则、目标和行动”。我们的目标就是让这些地方的医疗机构，可以按照他们实际情况和目标灵活的来调整他们所需要做的工作。

　　第一大战略标就是加强问责制。首先要创造一种问责管理架构，要基于综合服务提供网络来建立问责制管理架构，同时实施一个新的绩效管理系统。首先，建立22个退伍军人综合服务网，每一逃网络都有自己特定的患者群和服务区域，能够提供一级到三级的医疗服务。这套管理架构期望网络领导采用数字方法来管理整体绩效，实施以患者为中心医疗，提升整体病人健康水平和生活质量。

　　这张图是美国退伍军人综合服务网所涉及的22个网络，大家可以看到他们或者是覆盖了每一个州，或者是某个州某些部分。每套网络大概都有7-10家医院，25-30家诊所，5-7家长期护理机构，这些改革实际上是对美国公立医院一个相当激进的变革。在这套网络当中医院被看作非常重要的部分，但并不是这套网络当中最核心的部分，这套网络应该是一个大规模的，更加协调，基于社区的一套护理网络，重点是放在急救医疗和急诊，以及慢性病患者服务方面，以便提供更加协调的长期服务。

　　那么，这套网络转变了整个退伍军人医疗体系一个基本运作单位，从原来一家家独立医院转为一套设施网络，将这套服务，将各个地方设施服务都综合起来，来为特定的地理区域特定人群提供服务。我们是希望将这些不同设施之间进行一个平衡，但有的时候是很难达到这个目标的。因此，这些机构之间要建立网络内部合作协议，或者是跟一些私立医疗机构建立这样的协议。

　　下面，我快速介绍一下这套新的绩效管理系统。这套系统对于政府来说是一套全新系统，意见从来没有使用过。我们把VA新的愿景和使命，和一些量化指标结合起来，就是以前可以衡量的一些指标结合起来。这些目标和整个绩效衡量相结合，刚才我们看到公式当中那些指标相结合，定期对这些目标实施进展情况进行跟踪，通常是一个月。我们实施这种经理对实现目标负责制的做法，这些改革应该是明确规定在绩效合同当中，我会和这些经理进行沟通，这些经理在和下面医院进行沟通。

　　第二个战略目标就是要综合和协调护理服务。其中就包括实施这种普遍性初级医疗服务，这在一开始的时候是没有规范在我们目标当中的。我们还实施了全面医疗管理，因为我们很多病人都是患有长期慢性病，因此我们必须实施这种比较复杂的，全面的疾病医疗管理体系。我们还建立100多个以社区为单位的诊所，让更多人获得医疗服务。我们还做了其他一些工作，比如说说服议会去改变一些医疗相关立法，以及启动一些基于网络服务，还有其他的一些工作。

　　第三个战略目标就是提升医疗质量。我们实施了临床绩效考核办法，同时也提出了一些对预期结果公开报告机制。我们还实施了病人服务标准，比如说告诉病人他们需要等多久才能够预约看到医生，这样的话他们就会对他们的看病过程有一个预期，可以预测他们看病的情况。我们还实施了全国药品规范配方，给这些药剂师，同时实施了全国手术质量改进计划。我们还实施了很多定向医疗改进计划，比方说针对癌症，病控管理，以及生命末期时的医疗服务。

　　总的来说，我们是要推进建立一种新的组织文化，这种文化应该是基于不断改进质量基础之上。

　　第四个战略目标就是对信息管理进行现代化改革。我们知道医疗体系是一个知识密集型，信息密集型的产业。我们在全系统采用电子病历，并且对数据库和信息系统实现了标准化。

　　第五个战略目标就是将财政状况和预期改革结果相联系起来，这可能是最重要的一个目标。我们设计了一套新的，以人头为基准一套全球支付系统。我们对于资金来源实施了多样化管理，加强了私人保险支付的比例。我们还加强了VA与私立医院医疗服务提供机构进行合作的权限，因为有的时候与这种私立医疗服务机构进行合作，要比再建立一个公立医院更加节约成本。